Het pericard is een dubbelwandige zak waarin het hart en de wortels van de grote vaten zijn ingesloten (figuur 1). De pericardiale zak omsluit de pericardiale holte die pericardiaal vocht bevat. Talrijke aandoeningen kunnen een ontsteking van het pericard, de pericardholte en/of het myocard veroorzaken. Pericarditis verwijst naar ontsteking van het hartzakje, en myocarditis verwijst naar ontsteking van het myocard (spier)weefsel. Het is echter vaak moeilijk om pericarditis en myocarditis van elkaar te onderscheiden, en ze gaan vaak met elkaar gepaard. Daarom wordt in de klinische praktijk vaak de term perimyocarditis gebruikt (in dit artikel zullen alle drie termen door elkaar worden gebruikt). De etiologie, klinische kenmerken en ECG-kenmerken van pericarditis zullen hier worden besproken. Vanuit klinisch oogpunt moeten clinici in staat zijn pericarditis te onderscheiden van ST-elevatie myocardinfarct (STEMI). Dit is niet altijd eenvoudig, omdat beide aandoeningen leiden tot ernstige pijn op de borst en ST-elevaties op het ECG. Maar zoals we hieronder zullen bespreken, is het eigenlijk vrij eenvoudig om deze twee aandoeningen van elkaar te onderscheiden.
- Oorzaken van acute pericarditis/myocarditis
- Symptomen van acute pericarditis/myocarditis
- Verschil tussen acute pericarditis en acuut ST-elevatie myocardinfarct (STEMI)
- Het ECG bij acute pericarditis (myocarditis)
- ECG-veranderingen bij acute pericarditis, myocarditis, perimyocarditis
- ST-elevaties bij acute pericarditis
- Karakteristieken van ST-elevaties bij STEMI
- T-wave inversions (negatieve T-golven)
- De PR-segmentelevatie en -depressie
- Troponinelekkage bij acute pericarditis
- Gerelateerde onderwerpen
Oorzaken van acute pericarditis/myocarditis
De meest voorkomende oorzaak van pericarditis zijn infecties, met name virale infecties. Dit verklaart waarom pericarditis personen van alle leeftijden kan treffen. Een breed scala van plaatselijke en systemische aandoeningen kan echter pericarditis veroorzaken. De meest voorkomende oorzaken zijn de volgende:
- Rheumatoïde artritis (RA)
- Systemische Lupus Erythematosus (SLE)
- Acuut myocard infarct (AMI)
- Post-infarct (inclusief Dressler-syndroom)
- Uremie
- Straling op het hart
- Trauma
- Tuberculousis
- Neoplasma’s (kanker)
- Post-hartchirurgie (hemorrhagische pericarditis).
Symptomen van acute pericarditis/myocarditis
Er zijn twee vormen van pericarditis: acuut en chronisch. Dit artikel zal zich richten op de eerste, omdat het implicaties heeft voor alle clinici en het ECG.
Acute pericarditis veroorzaakt pijn op de borst, die zeer moeilijk te onderscheiden kan zijn van pijn veroorzaakt door een acuut myocardinfarct. De pijn op de borst bij acute pericarditis kan hevig zijn en de patiënt kan ook last hebben van koud zweten, tachycardie en angst; allemaal verschijnselen die vaak voorkomen bij een acuut myocardinfarct. Klinisch onderzoek kan pericardiale wrijving aantonen en het echocardiogram kan verhoogde vloeistof in de pericardiale holte (pericardiale effusie) aantonen. De hemodynamica kan in het gedrang komen wanneer vochtophoping in de pericardiale zak de relaxatie en/of contractie van de ventrikels en atria in het gedrang brengt. Deze situatie wordt cardiale tamponade genoemd, die eerder is besproken.
Verschil tussen acute pericarditis en acuut ST-elevatie myocardinfarct (STEMI)
De retrosternale pijn op de borst die wordt veroorzaakt door acute pericarditis kan sterk lijken op de pijn die wordt gezien bij patiënten met STEMI. Bovendien kan de pijn bij acute pericarditis ook, net als bij STEMI, uitstralen naar de nek, schouders of rug. De kans op acute pericarditis is echter groter wanneer inspiratie en rugligging de pijn op de borst verergeren, en rechtop zitten en voorover leunen de pijn op de borst verlichten; de pijn bij STEMI wordt niet beïnvloed door de houding. Niettemin lijkt de retrosternale pijn op de borst bij acute pericarditis sterk op die bij STEMI.
De combinatie van retrosternale pijn op de borst en ST-elevatie op het ECG verklaart waarom clinici acute pericarditis vaak verwarren met STEMI. Dit wordt verder bemoeilijkt door het feit dat acute myocarditis verhoogde troponinespiegels kan veroorzaken (myocardcellen kunnen afsterven als gevolg van ontsteking).
Noteer twee verschillen met betrekking tot de klinische presentatie van STEMI en acute pericarditis:
- Acute pericarditis heeft de neiging jongere personen te treffen.
- De meest voorkomende oorzaak van pericarditis zijn infecties, wat de reden is waarom veel patiënten symptomen kunnen melden die consistent zijn met virale infecties (met name in de voorgaande dagen).
Het ECG bij acute pericarditis (myocarditis)
Het ECG is zeer effectief in het onderscheiden van pericarditis van STEMI. Figuur 2 toont een voorbeeld van perimyocarditis. De ECG-kenmerken worden hieronder besproken.
ECG-veranderingen bij acute pericarditis, myocarditis, perimyocarditis
Het ECG wordt gebruikt om acute pericarditis te diagnosticeren. Men moet altijd de ernstigste differentiële diagnose uitsluiten, namelijk ST-elevatie myocardinfarct (STEM). Om de lezer hiervan op de hoogte te brengen, zullen we nu de kenmerken bespreken van alle ECG-veranderingen die bij acute pericarditis worden gezien, en ze afzetten tegen ECG-veranderingen die bij STEMI worden gezien.
ST-elevaties bij acute pericarditis
- ST-elevaties bij acute pericarditis zijn gegeneraliseerd, wat inhoudt dat ze in de meeste ECG-afleidingen voorkomen (zowel afleidingen in de ledematen als in de borst). Wanneer een patiënt zich presenteert met pijn op de borst en gegeneraliseerde ST-elevaties, moet men inderdaad altijd acute pericarditis vermoeden.
- Afleiding V1 wordt gewoonlijk gespaard van ST-elevatie (d.w.z. afleiding V1 vertoont gewoonlijk geen ST-elevatie).
- Het ST-segment is gewoonlijk concaaf (lees over ST-segmentelevaties). Er kan een inkeping in het J-punt zijn (te zien in afleiding V4 en V5 in figuur 2).
- De grootte van de ST-elevatie is gewoonlijk <4 mm hoog.
- Er zijn geen wederzijdse ST-depressies.
- ST-elevaties en T-golfinversies komen niet gelijktijdig voor.
- ECG-veranderingen bij pericarditis zijn tamelijk statisch en veranderen langzaam in de loop van enkele dagen tot weken.
Karakteristieken van ST-elevaties bij STEMI
- ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) veroorzaakt gelokaliseerde ST-elevaties, wat betekent dat er ST-elevaties zijn in een paar afleidingen die anatomisch aangrenzend zijn (zogenaamde contiguous leads). Zo veroorzaakt inferieure STEMI ST-elevaties in de afleidingen II, III en aVF.
- Het ST-segment is typisch recht of convex (lees over ST-segmentelevaties).
- Reciproque ST-segmentdepressies zijn zeer typisch voor STEMI.
- ST-elevaties en T-golfinversies kunnen gelijktijdig optreden bij STEMI.
- De magnitude van de ST-elevatie kan aanzienlijk hoger zijn dan 4 mm.
- De ECG-veranderingen zijn dynamisch bij STEMI. Bijvoorbeeld ontwikkeling van pathologische Q-golven, veranderingen in de grootte van de ST-elevatie, T-golfinversie enz. kunnen binnen enkele minuten tot uren veranderen.
Merk echter op dat in sommige (zeldzame) gevallen van acute myocarditis, ST-elevaties gelokaliseerd kunnen zijn. Dit resulteert in een situatie waarin het zeer moeilijk is STEMI uit te sluiten op basis van het ECG.
T-wave inversions (negatieve T-golven)
ST-elevaties worden langzaam genormaliseerd bij pericarditis. Het kan weken duren voordat de ST-elevaties zijn verdwenen. Daarna treedt gewoonlijk T-golf inversie op. De T-golfinversie kan discreet zijn en een maand aanhouden. Zoals hierboven vermeld, komen ST-elevaties en T-golfinversie niet gelijktijdig voor bij pericarditis. Meer: Inverteerde (negatieve) T-golven.
De PR-segmentelevatie en -depressie
Het PR-segment is niet aangetast bij STEMI, terwijl acute pericarditis vaak PR-segmentdepressie veroorzaakt. Dergelijke depressies treden op in de meeste afleidingen, met uitzondering van afleiding V1, die vaak PR-segmentelevatie vertoont.
Troponinelekkage bij acute pericarditis
Gelegen troponines komen vaak voor bij acute pericarditis. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) toonden aan dat een derde van de patiënten troponineverhogingen had; in totaal had 8% significant verhoogde troponinespiegels. Er was echter geen verband tussen troponineniveau en overleving.
Hieronder volgt een ECG-voorbeeld van een patiënt met acute pericarditis. Merk op dat de ECG-veranderingen vrij subtiel zijn.
Gerelateerde onderwerpen
- ECG-veranderingen bij myocardischemie/infarct: ST-segment- en T-golfveranderingen
- ST-segmentstijgingen bij ischemie (infarct) en differentiaaldiagnosen
- ST-elevatie myocardinfarct (STEMI) zonder ST-segmentstijging op ECG
- Early repolarisatiepatroon (syndroom)
- T-golven bij myocardiale ischemie / infarct