Discussie
Een topische oplossing van DPCP wordt vaak gebruikt bij patiënten die lijden aan behandelingsresistente AA en bij patiënten met meer dan 50% haarverlies. In de huidige studie werd de doeltreffendheid van DPCP bevestigd bij patiënten met verschillende graden van AA. Bovendien bleek een behandeling met langere tussenpozen (21 dagen vs. 7 dagen) betere resultaten te geven en het comfort en de veiligheid te verhogen.
Het eerste gebruik van geneesmiddelen die contactallergie veroorzaken bij de behandeling van AA dateert van de jaren zeventig. Het werkingsmechanisme van deze groep geneesmiddelen blijft onduidelijk. Het is waarschijnlijk gebaseerd op de omschakeling van de T-celrespons van Th1 naar Th2 en de vermindering van de plaatselijke ontsteking rond de haarfollikels die wordt veroorzaakt door ontstekingsbevorderende cytokinen die verband houden met de Th1-respons. Dit fenomeen werd door Happle “antigene competitie” genoemd. Onder de immunologische factoren, beschrijven vele rapporten uit de literatuur de CD8 en CD4+ lymfocyten infiltraties in het perifolliculaire gebied als het meest frequent zichtbaar in het immuun-histologisch onderzoek in de vroege stadia van de ziekte. Het aantal T-lymfocyten (vooral T-helper) in het perifere bloed neemt af. Op de aangetaste huid wordt de expressie van proinflammatoire cytokines zoals interleukine (IL)-1 en IL-2, en interferon (IFN)-γ samen met de TNF-receptor I waargenomen. In het chronische type van de ziekte overheersen cytotoxische T-lymfocyten, terwijl het fenomeen van apoptose, d.w.z. het proces van geprogrammeerde celdood, toeneemt. Recente studies hebben de mogelijkheid geopperd dat AA niet alleen door de Th1-as wordt gemedieerd. Diermodellen met muizen toonden aan dat contactsensibilisatoren die overgevoeligheid van het vertraagde type veroorzaken, auto-immuunreacties onderdrukken die resulteren in een verminderd aantal huid-infiltrerende leukocyten en tekenen die lijken op blokkade van de leukocyten-extravasatie , terwijl activering van myeloïde suppressorcellen bijdraagt tot autoreactieve T celdemping
Inzicht in de multifactoriële pathogenese van AA helpt de moeilijkheden verklaren bij het bereiken van goede behandelingsresultaten. Genetische factoren dragen bij tot 10-25% van de AA-gevallen. De studie van Rodriguez et al. bij tweelingen toonde aan dat AA concordant was in 42% van de sets van monozygote tweelingen en slechts in 10% van de dizygote tweelingen. Petukhova et al. bewezen in hun baanbrekende ontdekking het bestaan van genen die significant geassocieerd zijn met AA . Onderzoek van 1.054 patiënten en vergelijking met 3.278 gezonde controles maakte het mogelijk 8 genen te bepalen die significant betrokken zijn bij de ontwikkeling van de ziekte. Bovendien werd ontdekt dat sommige van de genen verantwoordelijk kunnen zijn voor de ontwikkeling van type I diabetes en reumatoïde artritis. AA komt vaker voor bij patiënten met het syndroom van Down. Het komt ook vaak voor in combinatie met andere immuungemedieerde ziekten zoals atopische ziekten, verworven vitiligo, lichen planus, Hashimoto’s thyroiditis, diabetes mellitus, systemische lupus erythematosus, en reumatoïde artritis. Bij sommige patiënten zijn antilichamen tegen verschillende antigenen in het bloed aanwezig, bv. schildklierantilichamen, thyroglobuline-antilichamen, antilichamen tegen de pariëtale cellen van de maag, en nucleaire antilichamen. Omgevingsfactoren, met name stress, veroorzaken het begin of de voortgang van de ziekte. Er zijn vele pogingen ondernomen om het verband aan het licht te brengen tussen de ontwikkeling van AA-laesies en waargenomen stress. In de jaren 1950 meldde Anderson dat bij 23% van de AA-patiënten het begin van de ziekte was voorafgegaan door een vorm van psychische stress. In de gelaedeerde huid werden verschillende associaties waargenomen: een verhoogde dichtheid van innervatie en afgifte van een verhoogde hoeveelheid substantie P (SP) in het perifolliculaire infiltraat; de verhoogde afgifte van vaso-intestinaal peptide (VIP) en calcitonine-gen-gerelateerd peptide (CGRP-I) in de papillaire laag van de huid; en de expressie van neuropeptide Y (NPY) op Langerhanscellen. Stress stimuleert het vrijkomen van SP op de uiteinden van de gevoelszenuwen en vervolgens activeert SP een cascade van cellulaire veranderingen, degranulatie van mestcellen en de inductie van endotheliaal leukocyten adhesie molecule-1 (ELAM-1) op het vasculaire endotheel. Een overwicht aan NPY veroorzaakt een vaatvernauwende werking, die verantwoordelijk is voor een verminderde microcirculatie in de haarfollikels. Volgens sommige auteurs zijn sommige typen van de menselijke persoonlijkheid gepredisponeerd voor het ontstaan van laesies in de loop van AA .
Tot op heden zijn drie contactallergenen gebruikt bij de behandeling van AA: dinitrochloorbenzeen (DNCB), squarinezuur dibutylester (SADBE), en DPCP. Wegens de mutagene eigenschappen van DNCB en het gebrek aan chemische stabiliteit van SADBE, blijft DPCP de meest gebruikte immunomodulator. De behandeling met DPCP begint na een eerste sensibilisatie met een oplossing van 2% van dit middel. Vervolgens wordt een oplossing met een lage concentratie DPCP in toenemende doses op de huid van de hoofdhuid aangebracht totdat contacteczeem optreedt. In de literatuur ligt de doeltreffendheid van de behandeling rond de 60-70% met een betrekkelijk geringe frequentie van bijwerkingen. De meeste onderzoekers opteren voor een traditioneel toepassingsschema, d.w.z. 2 weken na de eerste sensibilisatie wordt de oplossing om de zeven dagen aangebracht. Dit schema werd door Aghaei bij 27 patiënten toegepast. In zijn studie werd een volledige remissie verkregen bij 6 patiënten en een gedeeltelijke remissie (10-90%) bij 16 patiënten. De meest voorkomende bijwerkingen zijn ernstige ontsteking op de plaats van aanbrengen, vergrote lymfeklieren in de hals, en hyper- en hypopigmentatie. In verschillende gevallen veroorzaakte het gebruik van DPCP een uitbraak van vitiligo. In de huidige studie werden verschillende gevallen van voorbijgaande vergroting van de halslymfeklieren waargenomen, evenals 1 geval van een gegeneraliseerde allergische reactie.
Bij patiënten met ernstige AA is de planning van de behandeling moeilijk vanwege een relatief laag responspercentage en beperkte opties. De meeste onderzoekers dienen DPCP toe in wekelijkse toepassingen, maar de juiste duur van de therapie is onduidelijk. Ohlmeier et al. bevelen wekelijkse toepassingen aan en vervolgens, na het verkrijgen van volledige of cosmetisch aanvaardbare hergroei van het hoofdhaar, toepassingen met toenemende intervallen (2-, 3-, en 4-weekse intervallen). In hun studie werd de doeltreffendheid van de onderhoudstherapie echter niet beoordeeld. Zij bevelen ook aan om de DPCP immunotherapie gedurende minstens 1 jaar voort te zetten. Bovendien vonden zij dat betere resultaten werden bereikt bij patiënten met minder haarverlies bij aanvang, hetgeen in overeenstemming is met onze resultaten.
In de huidige studie stelden de auteurs een nieuw schema voor van DPCP toepassing. De resultaten geven aan dat dit schema effectiever is dan de gebruikelijke wekelijkse toepassingen. Vermeldenswaard is dat dit experiment nog steeds loopt en dat de patiënten na 12 en 18 maanden behandeling opnieuw zullen worden onderzocht. De auteurs hopen enig licht te werpen op de doeltreffendheid van de voortzettingstherapie na een positieve respons op DPCP en de factoren te evalueren die een recidief kunnen beïnvloeden.