Discussie
De gemiddelde Amerikaanse levensverwachting neemt gestaag toe. Volgens de Wereldbank is dat momenteel 78,6 jaar, tegen 69,7 jaar in 1960. Naarmate de Amerikanen langer leven, gaat dit ook gepaard met een grotere behoefte en wens om onafhankelijk te blijven. Volgens de Gallup Economy and Personal Finance Survey is de gemiddelde Amerikaanse pensioenleeftijd gestegen tot 61 jaar, tegen 57 jaar twee decennia geleden. De gemiddelde niet-gepensioneerde Amerikaan is nu van plan op 66 jaar met pensioen te gaan, tegen 60 jaar in 1995. Ongeveer 29% (11,3 miljoen) van de niet-geïnstitutionaliseerde ouderen woont alleen. Bijna de helft van de vrouwen ≥75 jaar leeft alleen.
Een vergrijzende bevolking oefent een enorme druk uit op de middelen voor gezondheidszorg. Trauma is de belangrijkste doodsoorzaak voor personen ≤45 jaar, en het blijft de derde doodsoorzaak voor personen 45-64 jaar en de achtste voor personen ≥66 jaar. Onder de sterfgevallen door onopzettelijke verwondingen is vallen de tiende belangrijkste oorzaak voor de leeftijdsgroep van 25-34 jaar, maar het aantal sterfgevallen neemt gestaag toe met elk decennium van het leven om in het zesde decennium van het leven het auto-ongeluk te vervangen als de belangrijkste oorzaak van sterfgevallen door onopzettelijke verwondingen. Volgens het Center for Disease Control, in 2010, waren er 26.009 sterfgevallen als direct gevolg van vallen .
Een longitudinale studie >16 y toonde aan dat vallen van ladders goed is voor een gemiddelde van 136.118 bezoeken aan de spoedeisende hulp afdeling per jaar in de Verenigde Staten, wat zich vertaalt in een gemiddelde van 49,5 per 100.000 mensen per jaar . In onze instelling kwam vallen van een ladder overeen met 1,3% van de trauma-evaluaties tijdens de studieperiode. De gemiddelde leeftijd in onze populatie was 55,6 ± 14,8 jaar, dat is ongeveer een decennium ouder dan in andere studies . Dit verschil kan verklaard worden door regionale demografische verschillen aangezien Tucson verschillende gepensioneerde dochterondernemingen heeft en een toevloed van oudere wintergasten ontvangt. In overeenstemming met andere studies over dit onderwerp, was onze populatie overwegend mannelijk (89,3%) .
Wij geloven dat dit een belangrijk onderwerp is omdat verwondingen opgelopen als gevolg van vallen van ladders potentieel te voorkomen zijn. In een retrospectieve studie waarin ook gestructureerde telefonische interviews werden afgenomen om de omstandigheden van de val vast te stellen, stelde Partridge vast dat de meeste personen die vielen niemand anders hadden die hen hielp. Het onderzoek wees een onjuiste plaatsing van de ladder en overmatig reiken aan als de meest voorkomende redenen voor dergelijke valpartijen. Bijna 70% van de valpartijen met een ladder in de leeftijdsgroep 46-65 jaar en 90% van de leeftijdsgroep >66 jaar vonden thuis plaats, wat het idee versterkt dat de oudere bevolking extra kwetsbaar is omdat zij wellicht niemand anders hebben om te helpen.
Over het geheel genomen komen de letselpatronen die we in onze studie hebben geïdentificeerd bij vallen van ladders overeen met de patronen die in eerdere studies zijn gevonden. In onze studie waren thorax- en wervelletsels de meest voorkomende verwondingen na een val van een ladder, bij respectievelijk 29% en 26% van de patiënten. De overige letsels, in volgorde van afnemende frequentie, waren hoofdletsels (n = 66, 19,41%); breuken van de onderste ledematen (n = 64, 18,82%); breuken van de bovenste ledematen (n = 60, 17,65%); bekkenfracturen (n = 34, 10%); en intra-abdominale letsels (n = 25, 7,35%). De letselverdeling in onze studie verschilde enigszins van de grootste studie tot nu toe over dit onderwerp van D’Souza e.a. In beide studies werd vastgesteld dat fracturen het meest voorkomende type letsel waren. Gebruik makend van de database van het National Electronic Injury Surveillance System (NEIS) met 136.118 patiënten die over een periode van 16 jaar werden behandeld, vonden D’Souza e.a. echter dat de meest voorkomende lichaamsdelen de onderste en bovenste ledematen waren, die respectievelijk 30% en 22% voor hun rekening namen. Wij geloven dat de verschillende bevindingen het resultaat zijn van verschillen in classificatie van verwondingen en van het feit dat de NEIS database niet zulke gedetailleerde informatie over verwondingen bevat als wij uit een gedetailleerd onderzoek van de gegevens konden afleiden. Thoracale letsels en letsels aan de wervelkolom zijn geen categorieën die specifiek door het NEIS worden geregistreerd. Richter e.a. stelden in een studie van 101 valpatiënten, waaronder accidentele en zelfmoordgevallen, vast dat 83% van de verwondingen betrekking hadden op de thoracale en lumbale regio, met name op de thoracolumbale junctie. Onze studie, met een meer specifieke patiëntenpopulatie van alleen vallen van ladders, vond ook dat de thoracale en lumbale wervelkolom het meest frequent gekwetste deel van de wervelkolom waren. Beide studies vonden, ondanks het significante verschil in hoogte van de val, dat stomp abdominaal letsel relatief zeldzaam was.
Erdere studies hebben het letselpatroon bij vallen onderzocht in relatie tot leeftijd, hoewel deze valpartijen ook andere valpartijen omvatten die niet van ladders afkomstig waren. In een studie over vallen >15 ft, vonden Demetriades et al. een verhoogde incidentie van bekkenfracturen, dijbeenfracturen en letsels aan de ruggengraat bij de oudere patiëntenpopulatie. Sterling et al., in een studie over geriatrische (>65 jaar) valpartijen, meldden een hogere incidentie van hoofd- en/of nek-, borst-, bekken-, en extremiteitsletsels in vergelijking met de cohortgroep . Voor zover wij weten, hebben geen andere studies de specifieke letselpatronen bij vallen van ladders in relatie tot leeftijd onderzocht.
In onze studie was toenemende leeftijd geassocieerd met een afname van de gemiddelde valhoogte van een ladder, maar een verslechtering van de letselernst. Bovendien hadden patiënten ≥66 jaar viermaal meer kans op ISS >15 in vergelijking met de referentiegroep van 18-45 jaar. Patiënten ≥66 jaar hadden ook 3,4 maal meer kans op hoofdletsels en 2,7 maal meer kans op thoracale letsels in vergelijking met de referentiegroep. Radius- en ulna-fracturen, die de meest voorkomende fracturen van de bovenste extremiteit vormen, kwamen het minst vaak voor bij patiënten ≥ 66 jaar (OR, 0,35; 95% CI, 0,13-0,96). Wij vermoeden dat dit verschil in letselpatroon het gevolg kan zijn van de lichaamshouding op het moment van de impact met de grond als gevolg van reactietijdverschillen tussen de leeftijdsgroepen. Jongere patiënten, gealarmeerd door de kortstondige instabiliteit op de ladder onmiddellijk voor de val, kunnen instinctief reageren met uitgestrekte armen in een poging om hun impact te breken en hoofd- en rompletsels te voorkomen. Oudere patiënten, met een trager reactievermogen, reageren misschien niet snel genoeg en raken de grond grotendeels met het bovenlichaam en het hoofd. Een studie van Lapostolle et al. suggereerde dat welke lichaamsdelen het eerst de grond raken na een val van >3 m een directe correlatie heeft met het sterftecijfer. Wij vermoeden dat dezelfde variabele ook het letselpatroon en de ernst ervan zou beïnvloeden. Dit voorstel is intuïtief zinvol, maar behoeft wetenschappelijke validatie van leeftijdsgebonden valmechanismen.
Het totale sterftecijfer in onze studie was 3,8% (n = 13). Hoewel alle sterfgevallen in de laatste twee leeftijdsgroepen voorkwamen, was er geen statistisch verschil in sterfte tussen de leeftijdsgroepen. Dit is contra-intuïtief, aangezien een hogere leeftijd geassocieerd was met een hogere ISS, meer hoofd- en rompletsels met als gevolg een hogere noodzaak tot ziekenhuisopname. Wij denken dat dit een type 2 fout kan zijn door de kleine steekproefgrootte. De exacte reden voor opname was onbekend, maar bijna de helft van de opgenomen patiënten had een operatie ondergaan. Onder degenen die werden opgenomen, leken ouderen een hogere incidentie van hoofdletsel te hebben. Andere redenen voor opname, die moeilijker te achterhalen zouden zijn geweest, zouden pijnbestrijding, bewaking van de neurologische status, en respiratoire zorg voor degenen met ribfracturen kunnen zijn geweest.
Onze studie heeft verschillende beperkingen. Ten eerste, de retrospectieve aard is geassocieerd met bepaalde inherente onnauwkeurigheden van de gegevensverzameling. De valhoogte, hoewel een statistisch significante bevinding in verband met het letselpatroon, was gebaseerd op het verslag van de patiënt en familieleden. Onze steekproefgrootte van 340 patiënten is mogelijk onvoldoende krachtig om significante verschillen in mortaliteit als gevolg van laddervallen als functie van leeftijd te detecteren.
In conclusie, patiënten ≥66 jaar zijn een bijzonder kwetsbare populatie na vallen van ladders. Hoewel oudere patiënten op lagere hoogten van ladders vielen, liepen zij ernstiger letsel op met hogere opnamepercentages. Het letselpatroon veranderde met toenemende leeftijd: jongere patiënten liepen meer hand- en onderarmfracturen op en oudere patiënten meer traumatisch hersenletsel en letsel aan de romp. Bij oudere patiënten vinden de meeste valincidenten thuis plaats, zonder de middelen voor arbeidsveiligheid die in de werkomgeving beschikbaar zijn. Er moet een speciale inspanning worden gedaan om deze risicogroep te bereiken. Publieke voorlichting over veilig laddergebruik moet worden toegesneden op alle personen, met name ouderen.