DISCUSSION
Omdat parapelviene cysten dicht bij het nierhilum en het verzamelsysteem liggen, kunnen zij leiden tot obstructie, infectie, hypertensie, pijn en calculus (7, 8). Vergeleken met eenvoudige nierparenchymcysten veroorzaakt de parapelviene cyste gemakkelijker symptomen en moet gewoonlijk chirurgisch worden ingegrepen, zodat de behandeling moeilijk is. De behandeling van parapelvic cysten omvat paracentesis, sclerotherapie, open operatie, ontdakoperatie door nefroscoop, drainage operatie en ontdakoperatie door celoscoop.
Paracentesis en sclerotherapie zijn niet geschikt voor de behandeling van parapelvic cysten omdat zij zouden leiden tot bloedingen door de beschadiging van de hilus renalis structuur en urinaire fistels van het collectieve systeem. De impregnatie van een verharder heeft het risico van effusie en kan leiden tot ernstige pyelonefritis en obstructie van de nierbekkenverbinding (5, 9).
Open operatie omvat het losmaken van het dak van de cyste, en nefrectomie. Als de traditionele standaard operatiewijze, is de open operatie veilig en doeltreffend, maar de herstelperiode is lang. De laatste geeft geleidelijk de voorkeur aan verschillende minimaal invasieve technieken (10).
Het eerste geval van unroofing van parapelvic cyste door celoscope werd gemeld door Rubenstein in 1993 (11). Of het nu gaat om het gehele traject van de buikholte of post-peritoneum, het ontdaken van de parapelvic cyste door middel van een celoscoop werd beschouwd als een standaard technologie voor de behandeling van parapelvic cysten en de succesvolle resultaten zijn eerder gemeld (12, 13). Omdat de parapelvinciale cyste gewoonlijk diep ligt en in nauwe relatie tot de nierpedikel staat, is de operatie moeilijk en kan het collectieve systeem gemakkelijk beschadigd worden, waardoor na de operatie urineverlies optreedt. Camargo et al meldden de ervaring van 42 gevallen van negen auteurs die een ontdakoperatie met een celoscoop toepasten om parapelviene cysten te behandelen; ongeveer vier gevallen (9,5%) hadden schade aan het collectief systeem (5). Voor een geval waarin de cyste zich volledig in de nier bevindt, hetzij in het renale parenchym of in het renale hilum zonder de cyste bloot te leggen, is de celoscoop ongeschikt.
De pathogenese van parapelvic cyste is bijna dezelfde als die van de eenvoudige niercyste. De inhoud ervan is vloeibaar en de cyste en het collectieve systeem zijn gescheiden door een dun membraan; dit zou een basis kunnen bieden voor inwendige drainagebehandeling. Percutane nefroscopie werd voor het eerst gebruikt voor de inwendige drainage behandeling door Korth in 1984 (14). Later werd deze techniek verbeterd door Hulbert (15). Voor de behandeling van een cyste is een mini-percutane nefrostomie noodzakelijk; deze methode is dus geschikt voor de situatie waarin de parapelviene cyste dicht bij de buik ligt en gepaard gaat met nierstenen aan dezelfde kant. Deze methode wordt ook wel de “indirecte methode” genoemd. De “directe methode” daarentegen ligt dicht bij de open operatie of de cyste-ontdakoperatie met behulp van de celoscoop; zij is geschikt voor de cyste in de rug (16). Helaas verhindert de mogelijkheid van massale bloedingen, urineverlies en andere complicaties tijdens de percutane nefroscopie de toepassing van deze techniek.
Omdat het urinestelsel de speciale natuurlijke opening heeft, is het mogelijk om de parapelvische cyste te behandelen door het doorsnijden met een ureteroscoop. In 1991 gebruikten Kavoussi et al voor het eerst deze technologie voor de behandeling van peripelviene cysten door middel van retrograde ureteroscopie met behulp van een ureteronefroscoop (6). Later hebben O’Connoret al en Basiri et al deze technologie met succes herhaald (17, 18). Tot op heden bestaan er slechts vier gevallen van behandeling met deze techniek. Grotere aantallen en een langere follow-up zijn nodig. In het algemeen moet de mogelijkheid van obstructie door de vorming van een litteken in het bekken, urinoma, infectie door de stagnatie van urine in de cyste, de vorming van calcus, hematurie, de verandering van de samenstelling van de urine, en andere complicaties nauwlettend in de gaten worden gehouden.
Een goede selectie van de gevallen is belangrijk en de ophoging CT en driedimensionale (3D) reconstructietechnieken zijn ook belangrijk voor de diagnose van het geval. CT-vergroting kan de positie, grootte, vorm en inwendige structuur precies weergeven, en de gevallen van tumor uitsluiten. Tegelijkertijd kunnen 3D-reconstructietechnieken de relatie tussen de cyste, het collectieve systeem en de bloedvaten van de nier bepalen, en de compressie van de parapelviene cyste op het collectieve systeem en het bestaan van andere weefsels tussen de parapelviene cyste en het collectieve systeem waarnemen. Dit zou de basis kunnen vormen voor de aanpak van de operatie en schade aan het weefsel van de nierhilum kunnen voorkomen.
In deze studie werden de gevallen van parapelviene cysten die gepaard gingen met nierstenen uitgesloten, omdat we geen toegang hadden tot de mogelijkheid van infectie en tumor bij het langdurig bestaan van nierstenen. Het is gemeld dat patiënten met niercysten vatbaar zijn voor niercarcinoom vanwege de neerslag van calciumoxalaatkristallisatie (19). Bovendien zouden de pathologische verandering, celapoptose en de variatie van het moleculair biologisch mechanisme de redenen kunnen zijn voor carcinoomvorming (20-22). Voor deze gevallen combineerden wij voor de behandeling de ontkalkingsoperatie door middel van een celoscoop en steenvergruizing door middel van flexibele ureteroscopie.
De exacte definitie van de cyste is de basis van een succesvolle operatie. In de ureteroscopie, kon de compressie van de para-pelvische cyste op het verzamelsysteem worden gezien. Gebaseerd op de observatie van cysten door ureteroscopie, waren er twee soorten cysten. De eerste soort cyste was blauw bij ureteroscopie en was gemakkelijk te scheiden van andere delen van het nierbekken. Bij de andere soort cyste was de wand van de cyste relatief dik en had de cyste, afgezien van het compressieteken, dezelfde kleur als andere delen van het nierbekken. De eerste soort cyste kon direct met de holmiumlaser worden weggesneden. Voor de andere soort cyste was het noodzakelijk om zorgvuldig het slijmvlies van het nierbekken, het weefsel onder het slijmvlies en de cystewand stap voor stap door te snijden in de positie zonder compressiemarkering zonder pulsatie om schade aan de bloedvaten en het nierparenchym te voorkomen. Omdat de holmiumlaser precies kon snijden, het weefsel kon koken en het bloed kon coaguleren (23), was er geen massale bloeding, geen schade aan de nier en geen ernstige complicaties.
Naast de bovenstaande punten moet de situatie van de cystewand worden geobserveerd na het binnendringen van de cyste, en moeten verdachte gebieden worden uitgesloten door tumorbiopsie. Als er schotten in de cyste waren, moeten deze worden doorgesneden om herhaling te voorkomen. De resultaten van de follow-up toonden aan dat het doorsnijden van de cystewand met 1 cm een goed effect had.
Omdat flexibele ureteroscopie duur is en de levensduur ervan kort is, wordt in dit werk starre ureteroscopie gebruikt. De resultaten toonden aan dat de inwendige drainage operatie voor de meeste parapelvische cysten op het collectieve systeem kon worden gedaan door middel van starre ureteroscopie. Daarentegen was flexibele ureteroscopie alleen geschikt voor de inferieure pool van de nier en de cysteposities die niet bereikt konden worden.
De resultaten van de follow-up toonden aan dat de samenstelling van de urine en de biochemische inhoud van het bloed geen verandering vertoonden na de drainage van vloeistof in het verzamelsysteem. Ook trad er geen infectie en calculus op die verband hield met het stagneren van de urine.