DISCUSSION
PGE1 is een veilige, krachtige vasodilatator van het perifere vasculaire systeem (microcirculatie of capillair systeem) die wordt gebruikt om patiënten met perifere vasculaire aandoeningen zoals claudicatio intermittens en perifere diabetische ulcera te behandelen (5,6). Een tweedaagse IV-behandeling met PGE1 veroorzaakt een vasodilatatie van het capillaire systeem die vier weken of langer kan aanhouden bij patiënten met perifere vaatziekten (7). Het wordt goed verdragen met weinig bijwerkingen, en kan worden gebruikt bij patiënten die hypotensief zijn. Het is belangrijk dat de systemische bloeddruk tijdens de IV-toediening regelmatig wordt gecontroleerd (om de 15 à 20 minuten) (5-7). Het voornaamste werkingsmechanisme van PGE1 is een vasodilatatie van de microcirculatie (capillair systeem). PGE1 heeft een directe werking op de gladde spieren van de vaatwand, hetgeen leidt tot vaatverwijding en een grotere doorstroming. Van PGE1 is ook bekend dat het de aggregatie van bloedplaatjes remt. PGE1 wordt snel gemetaboliseerd door oxidatie tijdens de passage door de pulmonale circulatie. Het wordt binnen ongeveer 24 uur in de vorm van metabolieten in de urine uitgescheiden (8). Deze snelle eliminatie draagt ook bij tot de veiligheid ervan.
AAION is een granulomateuze vasculitis van de vaatwanden van de achterste ciliaire arteriën en/of de arteria ophthalmica, en de therapie bestaat uit onmiddellijke hoge doses IV steroïden, vooral om te beschermen tegen gezichtsverlies in het andere oog (1). Twee gepubliceerde studies (9,10) meldden verbetering van de gezichtsscherpte bij patiënten met AAION bij gebruik van IV steroïdtherapie. In de eerste studie (9) verbeterde de gezichtsscherpte bij 7% van 41 opeenvolgende patiënten die werden behandeld met IV steroïdtherapie. In de tweede studie (10) verbeterde de gezichtsscherpte bij 13% van 39 opeenvolgende patiënten. In de twee gevallen behandeld met IV steroïden en PGE1 waarvan in dit artikel verslag wordt gedaan, was er verbetering van de gezichtsscherpte in beide gevallen. Normaal gesproken worden hoge doses steroïden onmiddellijk toegediend, maar de internist koos voor lage doses in deze twee gevallen vanwege de aanwezigheid van diabetes bij beide patiënten. Hoge doses steroïden zouden het diabetisch management hebben bemoeilijkt en de patiënten hier reageerden onmiddellijk goed op de lage doses steroïden samen met de PGE1. In de huidige studie gebruikten we IV steroïden om nog twee redenen. De eerste was dat ODE aanwezig was als gevolg van zwelling van de axonen veroorzaakt door axoplasmis flow stasis. Gezwollen axonen in een beperkte ruimte in de opening van het membraan van Bruch en de scleral ring in het ONH kunnen de haarvaten tussen de zenuwvezelbundels samendrukken. Het is mogelijk dat het verhogen van de bloedstroom met PGE1 in de haarvaten meer weefselzwelling zou veroorzaken ter hoogte van het ONH. Wij wilden geen verdere zwelling in een reeds overbelast gebied met het risico van verdere beschadiging van de zenuwvezels, en dachten dat IV steroïden zouden kunnen helpen deze zwelling en dit risico te verminderen. De tweede reden voor het gebruik van intraveneuze steroïden was om te proberen ischemie-reperfusieschade (I-R) te beperken. Het onmiddellijk terugbrengen van bloed is noodzakelijk om verdere weefselschade te voorkomen, maar de reperfusie zelf kan verdere weefselschade veroorzaken (d.w.z. reperfusieschade). Infiltrerende leukocyten worden verondersteld een belangrijke rol te spelen in I-R letsel en dit was één van de redenen waarom we IV steroïden gebruikten vóór het gebruik van IV PGE1 (11,12). Steroïden werden oraal voortgezet na PGE1 vanwege de granulomateuze vasculitis en het potentieel voor I-R schade in de onmiddellijke nabehandelingsperiode.
Omdat de afname in gezichtsscherpte te wijten is aan ischemie, kan de toevoeging van een krachtige vasodilatator om de bloedstroom onmiddellijk te herstellen terwijl de systemische steroïden effect hebben, belangrijk zijn. Van PGE1 is aangetoond dat het de oculaire doorbloeding verbetert bij patiënten met een verminderde oculaire doorbloeding in aanwezigheid van perifere vasculaire aandoeningen en diabetes (5). Het werd gebruikt voor de behandeling van acute oculaire ischemie in de vorm van niet-AAION en een vertakte retinale arteriële occlusie (2,4). Een IV-infuus van PGE1 verbetert de bloeddoorstroming tot vier weken bij patiënten met perifere vaatziekten (7). Om deze redenen hebben wij besloten PGE1 toe te voegen aan de behandeling van AAION. Bij beide patiënten werd de behandeling met PGE1 slechts gedurende twee dagen gegeven. Het vaatverwijdende effect van twee IV toedieningen van PGE1 heeft waarschijnlijk lang genoeg geduurd om de systemische steroïden te laten inwerken en de ischemie te verminderen. Bij beide patiënten werden de systemische steroïden geleidelijk door de internist verminderd naarmate de ESR en CRP daalden. Een totaal van 2 mEq kalium werd toegevoegd aan elke 250 mL IV infusie om hartritmestoornissen te voorkomen.
Dit zijn slechts twee gevallen waarbij PGE1 werd toegevoegd aan de normale behandeling van AAION met systemische steroïden. Het gebruik van een krachtige systemische vasodilator om de oculaire bloeddoorstroming onmiddellijk te verbeteren zou kunnen helpen om de gezichtsscherpte in het ischemische oog te verbeteren terwijl de steroïden inwerken. De auteurs gebruiken gewoonlijk hogere doses steroïden om AAION te behandelen. Alleen vanwege de aanwezigheid van diabetes in deze twee gevallen werden lagere doses steroïden gebruikt. De gezichtsscherpte verbeterde aanvankelijk en bleef stabiel bij alle vervolgbezoeken in beide gevallen. De VF’s werden pas na de behandeling verkregen, zodat de start van de PGE1- en steroïdtherapie niet zou worden uitgesteld. Ondanks de verbeterde gezichtsscherpte waren de VF’s duidelijk verminderd, met slechts een klein eiland van centraal zicht dat overbleef in de aangedane ogen van beide patiënten. Het gebruik van PGE1 bleek effectief te zijn zonder systemische of oculaire bijwerkingen te veroorzaken, maar grotere studies zijn nodig om het gebruik ervan te evalueren.