2. Presentatie van casus
Dit is een 50-jarige Afro-Amerikaanse man met een voorgeschiedenis van chronische type 2 DM, HTN en obesitas. Zijn eerdere operaties omvatten appendectomie in 2007, incisionele hernia reparatie in 2009 gevolgd door een volgende reparatie tussen 2009-2014 als gevolg van een kort interval hernia recidief en infectie van eerder geplaatste polypropyleen mesh. Postoperatieve seroomontwikkeling volgde op elke reparatie en werd behandeld met buikwandspoeling. De patiënt onderging ook meerdere wonddebridementen en littekenexcisie. De patiënt ontwikkelde een chronische buikwandinfectie die verscheidene jaren aanhield. Excisie van de buikwandinfectie en geassocieerde drainagekanalen vereiste resectie van de betrokken pannus. Zijn vorige hernia reparatie was een overlay reparatie met Strattice biologische “mesh”. Het was niet zichtbaar noch verwijderd omdat het reeds volledig in de onderliggende fascia geïntegreerd zou zijn. Een preoperatieve MRI toonde geen resten van Strattice. Hij heeft nooit een reparatie met synthetische mesh gehad. Onlangs in september 2017 onderging patiënt een panniculectomie en werd hij op Ceftriaxon gezet. Vanwege het grote defect in een grof verontreinigd veld werd de wond, inclusief huid en subcutane ruimte, open gelaten (afb. 1).
Intraoperatief beeld dat gebied van panniculectomie toont. Craniaal is aan de linkerkant van het beeld. Caudaal is aan de rechterkant.
Vijf dagen later werd een vertraagde primaire sluiting van het defect uitgevoerd met behulp van een Abra® Surgical Skin Closure System (Ontario, Canada) voor een geleidelijke reapproximatie van de wond (fig. 2).
Post-operatieve dag nr. 5 waarop de wond opnieuw werd genaderd met het ABRA®-apparaat.
De definitieve sluiting van de huid werd ongeveer twee weken na deze procedure bereikt met nietjes en nylon hechtingen. Er werd een dik verband over de huidnietenlijn aangebracht en een abdominaal bindmiddel werd geplaatst voor verdere ondersteuning en compressie.
Het eerste kantoorbezoek voor follow-up vond plaats in week drie na de operatie. De wond bleek een dehiscentie van ongeveer 4 cm te hebben bij de nietjeslijn met sereuze drainage van een groot onderliggend seroom. De patiënt bleef ongeveer 800 ml serosanguinous drainage per dag draineren. De patiënt ontkende warme of koude periodes, koorts of koude rillingen. De patiënt geeft toe dat hij de eerste 3 weken na de operatie geen IV antibiotica thuis heeft gekregen ten gevolge van verzekeringskwesties. Bovendien werd eenmaal per dag toepassing van Santyl (collagenase topische zalf) op de wond voorgeschreven. Drie dagen later kwam de patiënt echter op de eerste hulp met een open buikwond en pijn in de incisie. De patiënt verklaarde dat de abdominale kompressen tweemaal per dag werden verzadigd. Hij ontkende koorts, rillingen, misselijkheid, braken, SOB, pijn op de borst, branderig gevoel op de plaats van de wond.
Bij lichamelijk onderzoek draineerde de wond helder sereus vocht. Er was een opening van 16,5 × 5 cm in plaats van de 4 × 1 cm die hij bij het kantoorbezoek had, met een schatting van 60% van de wond open. Er was granulerend weefsel met geel slijm aanwezig. Er was geen omringend erytheem waargenomen.
Basis bloedonderzoek toonde WBC 10,3, hemoglobine 13,3 met normale elektrolyten, nier- en leverfunctietesten. Omdat de seroomholte draineerde via een wonddefect en voldoende groot en oppervlak had om zulke grote volumes sereuze drainage te produceren, werd noch het plaatsen van chirurgische drains noch het chirurgisch heropenen van een bijna gesloten incisie als een geschikte eerste aanpak beschouwd.
We besloten over te gaan tot Doxycycline sclerotherapie met behulp van een Negative Pressure Wound Therapy System KCI-V.A.C.Ulta™. Een laag volume, hoge frequentie sclerosant infusie techniek werd gebruikt om het sclerosant in de holte te houden voor een voldoende lange verblijfstijd om effectief te zijn. Een segment van White Foam werd door de open wond geplaatst met ongeveer 3 cm uitsteeksel in de seroomholte. Dit werd afgedekt met Granu Foam en er werd een Veraflo-verband aangebracht.
Doxycycline, 20 mg/ml, werd in de wond toegediend met behulp van de Veraflo-therapiemogelijkheid van de VAC Ulta. Het apparaat werd geprogrammeerd om elke twee uur 60 ml doxycycline, 20 mg/ml, in de wond te brengen en deze twee uur te laten inwerken. Gedurende die tijd werd de patiënt aangemoedigd om te lopen en regelmatig van houding te veranderen om de distributie van doxycycline te vergemakkelijken. Hierna werd de VAC Ulta in de negatieve-drukmodus gezet met aspiratie van het resterende sclerosant. Deze cyclus werd in totaal zes keer herhaald. Na beëindiging van de infusie van sclerosant, bleef de VAC in de continue negatieve-drukmodus om het instorten van de holte en de hechting aan het oppervlak te vergemakkelijken. Een abdominaal bindmiddel werd vervolgens rond de buik van de patiënt geplaatst om de seroomholte te verkleinen. Afmetingen en aanhechting van de door het sclerosant aanhechtend gemaakte oppervlakken (fig. 3).
Dag 4 na het aanbrengen van doxycycline in de wond met VAC. Deze afbeelding toont vier retentiehechtingen aan beide zijden van de open buikwond; nietjes aanwezig aan de laterale randen van de incisie; open wond ongeveer 16,5 × 5 cm – rundachtig rood zonder purulente drainage; plaats van punttederheid proximaal van de open wond; darmgeluiden aanwezig.
Na 10 dagen Doxycycline als sclerosant te hebben toegepast, was het seroom volledig verdwenen, zodat we de buikwand konden sluiten en Prevena-wondvacu® konden aanbrengen. Een week later werd de patiënt met dit wondvirus naar huis ontslagen. Na 2 weken van thuisontslag werd de patiënt in het ziekenhuis gezien voor wonddebridement en het aanbrengen van een JP drain. Lichamelijk onderzoek toonde een wondgenezing van 60% en minimale tot geen sereuze drainage. De open wond was drastisch afgenomen van 16,5 cm × 5 cm bij het ER-bezoek tot 7 cm × 1 cm (fig. 4).
Toont aan dat de wondgrootte drastisch was afgenomen van 16,5 cm × 5 cm tot 7 cm × 1 cm bij het kantoorbezoek na één maand van het ER-bezoek.
Het laatste kantoorbezoek vijf maanden na de eerste Doxycycline sclerotherapie toonde een substantiële wondgenezing (fig. 5).
Substantiële wondgenezing vijf maanden na de eerste Doxycycline sclerotherapie.