Discussie
De buikwand is een weinig voorkomende plaats van extrapelviene endometriose, waar deze zich gewoonlijk ontwikkelt binnen de huid of de subcutane weefsels van de buikwand. Endometriose waarbij de rectus abdominis spier betrokken is, is zeldzaam. De differentiële diagnose van rectus abdominis spiermassa laesies omvat hernia’s, lipomen, hematomen, abcessen, en zowel goedaardige als kwaadaardige tumoren.4 De meeste buikwand endometriose is gelokaliseerd in oude chirurgische littekens als gevolg van invasieve abdominale-pelviene chirurgie. De etiologie van deze haarden van endometriose wordt verondersteld een iatrogene overdracht van endometriumcellen in de chirurgische of procedurele wond te zijn.5
De literatuur bevat meestal afzonderlijke case reports of case series over buikwand-endometriose. Een studie uitgevoerd bij 445 patiënten meldde dat de belangrijkste klinische bevinding bij buikwand-endometriose een palpabele massa was, vooral gelokaliseerd op de hoeken ter hoogte van het keizersnede litteken, en deze bevinding ging gepaard met een prevalentiegraad van 96%. Bij 86% van de patiënten werd pijn als voornaamste symptoom beschreven, met een cyclisch kenmerk bij meer dan de helft van hen (57%). De gemiddelde tijd tussen de klinische presentatie en de operatie werd vastgesteld op 3,6 jaar.4 Een retrospectieve studie met 33 patiënten door Leite et al6 meldde dat de incidentie van endometriose veroorzaakt door een litteken van een keizersnede 0,29% bedroeg, en de incidentie van endometriose veroorzaakt door een litteken van een episiotomie na een vaginale bevalling 0,01%. Opgemerkt moet worden dat pijn niet altijd cyclisch kan zijn. Er is zelfs gerapporteerd dat niet-cyclische pijn in bepaalde series vaker werd gezien. Het hoofdsymptoom (pijn) is cyclisch met een percentage van 66,7%. Er is gerapporteerd dat een keizersnede de belangrijkste risicofactor is voor buikwand-endometriose, en er is geconstateerd dat een eerdere keizersnede het relatieve risico op AWE met een factor 27 verhoogde.6,7 De gepalpeerde pijnlijke massa in onze casus werd gescreend aan de rechterkant van het litteken van de keizersnede. De pijn was cyclisch en nam toe tijdens de menstruatie, vooral in de eerste 2 dagen, waardoor de dagelijkse activiteiten van de patiënte aanzienlijk werden beperkt. De tijd tussen de vorige keizersnede en de klinische symptomen was 2,1 jaar.
Ondanks het gebruik van echografie, CT, en MRI voor de diagnose van endometriose, waren er geen pathognomonische beeldvormingsbevindingen voor endometriose. Het uiterlijk is afhankelijk van het stadium van de menstruatiecyclus, de verhouding tussen stromale en glandulaire elementen, de hoeveelheid bloedingen, en de mate van omringende inflammatoire en fibrotische respons. Door deze niet-specifieke bevindingen moet een breed spectrum van aandoeningen zoals hernia’s, lipomen, hematomen, abcessen en goedaardige en kwaadaardige tumoren die zich presenteren als een massa laesie in de buikwand worden overwogen in de radiologische differentiële diagnose.8 In ons geval toonde de echografie een onregelmatig gemargeerde intramusculaire laesie met een heterogene echogeniciteit. De laesie kon niet duidelijk worden onderscheiden van littekenweefsel, een massa of een chronisch periode hematoom. De CT-scan toonde hypertensieve gebieden, wat op bloeding in de laesie wijst. Het massale hematoom kon niet duidelijk worden onderscheiden. Verslagen in de literatuur beschrijven verschillende soorten signaalpatronen die worden gezien in endometriomen met behulp van MRI-beeldvorming bij AWE, als gevolg van het verschillende stadium van bloedproducten die in deze implantaten worden aangetroffen. In deze studies leek endometriose homogeen hypointense of isointense, of heterogeen met focale gebieden van hoge en lage signaalintensiteit, wat duidt op oude bloeding of fibrose op T2-gewogen en T1-gewogen vet-onderdrukte beeldvorming. Recente ontwikkelingen op het gebied van MRI maken het mogelijk betrouwbare diffusiegewogen beelden van het abdomen te verkrijgen. Diffusie-MRI is een methode waarmee het diffusieproces van moleculen, voornamelijk water, in biologische weefsels in kaart kan worden gebracht. De diffusiepatronen van watermoleculen kunnen microscopische details onthullen over de weefselarchitectuur, zowel in normale als in zieke toestand. Verschillende studies hebben aangetoond dat diffusie-gewogen beeldvorming nuttig kan zijn voor het differentiëren van tumoren op basis van hun verschillende cellulaire opbouw.8,9 Met betrekking tot endometriotische cysten (endometrioma), vonden eerdere studies een tendens naar lagere ADC-waarden in vergelijking met andere cysten in het bekken, die mogelijk meer verband houden met de bloedconcentratie.10
In ons geval toonde de MRI laesies die consistent waren met bloeding en fibrose, met heterogene hypo-hyperintense gebieden op de rectus abdominis spier in de T1 en T2-gewogen sequenties. Zwakke contrastverhoging werd waargenomen in de laesie na injectie van contrastmateriaal. Er was een verhoogde signaalintensiteit als gevolg van beperkte diffusie in DW-sequenties, met ADC-waarden gemeten op 0,95×10-3 mm2/sn.
Ultrasound-geleide fijne naaldaspiratie kan een nuttige en minder invasieve methode zijn om endometriose van de buikwand te bevestigen. Het monster kan buisvormige structuren vertonen die wijzen op endometriumweefsel en stromale cellen om de diagnose endometriose te bevestigen.9 Ondanks uiterst zeldzame meldingen van maligne degeneratie, zijn het uitsluiten van maligniteit en het mogelijk maken van een snelle diagnose de andere belangrijke kenmerken van fijne naaldaspiratie.11,12
Hormonale therapie en chirurgische excisie worden routinematig gebruikt bij de behandeling van AWE. Hormonale behandeling biedt tijdelijke verlichting van de symptomen, maar recidief komt vaak voor na het staken van de behandeling.13 Het recidiefpercentage na chirurgie dat in eerdere studies werd gerapporteerd, is 4,3%.4 Om recidief te voorkomen, wordt brede excisie aanbevolen. De grootte van de laesie en de omvang van de massa, vooral wanneer de rectus abdominis spier of het buikvlies zijn betrokken, blijken risicofactoren voor recidief te zijn.14 Uit literatuuronderzoek kwamen geen studies naar voren die de incidentie van recidief meldden bij AWE-patiënten die met ethanolinjectie werden behandeld.
Bij brede chirurgische resecties kunnen complicaties optreden, waaronder reacties van lichaamsvreemde stoffen, migratie van de mazen en eventueel het optreden van hernia’s als gevolg van de gebruikte propyleen mesh.14 In de literatuur werd abdominoplastiek met polypropyleen mesh aanbevolen voor buikwandreconstructie bij grote laesies om het ontstaan van hernia’s te verminderen.14
Een overzicht van de literatuur bracht verschillende studies aan het licht die positieve bevindingen meldden na het injecteren van 95% ethanol in het endometrioma bij patiënten met endometriose in het bekken.15,16 Met dit in gedachten, planden wij sclerotherapie door middel van echogeleide ethanol bij onze patiënte met intramusculaire AWE. De pijn van de patiënte verdween volledig na de behandeling, en er was geen recidief tijdens de 9-maanden follow-up. Wij zijn van mening dat de belangrijkste factoren voor een dergelijke succesvolle behandeling de afwezigheid van een grote endometriosefocus (3×1,5 cm) was, het voorkomen ervan alleen in de spieren, en het ontbreken van een intraperitoneale uitbreiding. Intralesionale injectie met ethanol kan bij grote laesies leiden tot moeilijk te herstellen necrose op de voorste spieren van de buikwand. Bij endometriosehaarden die zich tot in het intraperitoneale gebied uitstrekken, kan dit ook complicaties veroorzaken, waaronder chemische peritonitis en ernstige pijn als gevolg van alcoholpenetratie in het peritoneum. Bij dergelijke patiënten kunnen de injecties daarom in verschillende sessies worden gegeven in plaats van in één sessie. In vergelijking met de complicaties van chirurgische excisie, zijn de complicaties van sclerotherapie met ethanol van een aanvaardbaarder niveau. Dus, sclerotherapie door ethanol injectie vóór chirurgische resectie kan worden gebruikt als de eerste optie in de behandeling.
AWE incidentie neemt ook toe in associatie met het toegenomen aantal keizersneden. Het minimaliseren van het contact van swabs die worden gebruikt om de endometriumholte in het littekengebied schoon te maken, het snel verwijderen van swabs uit het operatiegebied, het vermijden van het gebruik van hechtmateriaal dat werd gebruikt om de baarmoeder te sluiten om het littekengebied te hechten, en het grondig wassen van het littekengebied met zoutoplossing voordat het wordt gesloten, worden aanbevolen om de groei van endometriotische focus vanuit het littekenweefsel te voorkomen. Er zijn geen prospectieve studies beschikbaar over dit onderwerp.
Concluderend, als er een eerdere chirurgische voorgeschiedenis bestaat in gevallen zonder primaire bekken-endometriose, moet endometriose worden overwogen in de differentiële diagnose van de palpabele abdominale voorwandmassa’s op de plaats van het litteken. Hoewel excisie de conventionele behandeling van buikwand-endometriose is, moet worden opgepast voor mogelijke postoperatieve complicaties. Sclerotherapie voor endometriotische cysten is voorbehouden aan patiënten met een hoog operatierisico, zwangere patiënten of patiënten die een chirurgische ingreep weigeren. In de literatuur vormen echogeleide aspiratie en sclerotherapie met 95% ethanol een valide alternatief voor chirurgie bij de behandeling van endometriumcysten.17 In tegenstelling tot conventionele behandelingen worden de klachten van de patiënten weggenomen door sclerotherapie met echogeleide ethanolinjectie in de laesie, een minimaal invasieve methode, en een begeleidende hormonale behandeling op korte termijn, en geen recidief op de korte termijn. Injectie van 95% ethanol in de intra-abdominale endometriose kan een alternatieve methode zijn voor chirurgie. Voor zover wij weten, is dit het eerste geval in de literatuur waarin het succes van deze aandoening wordt gemeld. Verder onderzoek van grote series is nodig om de chirurgische ingreep te vergelijken met de behandeling met ethanolinjectie.