DISCUSSION
In de huidige studie hebben we verschillende gevallen van LAP in het primaire gebit bestudeerd om veel van de controverse over de klinische kenmerken te bevestigen, zoals vroege exfoliatiepatronen en vergrote pulpakamers.17-19 Wij vonden dat de overheersende kenmerken van dit LAP bij deze Afro-Amerikaanse kinderen waren: meestal de eerste primaire molaren maxillair, mandibulair of beide, mogelijk beginnend bij de eerste primaire molaar, vanwege het patroon van ernstiger botverlies bij deze tanden, en snel voortschrijdend (meestal binnen een jaar) naar de tweede primaire molaar. Deze progressie treedt niet vaak zo snel op bij blijvend aangetaste gebitselementen1. Een mogelijke reden voor dat begin in de eerste melktand zou dezelfde reden kunnen zijn als voor het begin van LAP in de eerste blijvende kies: de eerste melktand is ook de eerste kies die in de mondholte uitbarst, tandplak accumuleert en een ontstekingsreactie van de gastheer uitlokt. Een specifieke microbiota en een unieke reactie van de gastheer op deze microbiota beginnen dan het afbraakproces in deze tanden,20 en op de een of andere manier houdt de gastheer dit proces op een bepaald moment tegen, en zet het slechts in enkele gevallen zijn voortgang voort naar andere tanden in de mond. 1 Dit is echter alleen gerapporteerd in het permanente gebit en er is weinig bekend over het proces van progressie van deze ziekte in het primaire gebit. Wij rapporteerden hier voor het eerst een zeer vaak (30 van de 33 gevallen) voorkomende ernstiger betrokkenheid van de eerste primaire kies met betrokkenheid en progressie van de ziekte naar de tweede primaire kies, al vanaf één jaar, hetgeen nog nooit eerder is gemeld, hoewel er wel eerder gevallen zijn gemeld waarbij zowel de eerste permanente als de primaire kies betrokken waren. 11 Bovendien is de reden waarom er een snelle progressie van de ziekte naar de tweede primaire kies zou kunnen zijn, wat gewoonlijk niet gebeurt in het blijvende gebit, het feit dat de tweede primaire kiezen gewoonlijk binnen een jaar of zo na de eerste primaire kiezen doorkomen. Integendeel, de tweede blijvende molaren komen veel later door, ongeveer 6 jaar nadat de eerste blijvende molaren zijn doorgekomen. Daarom stellen wij hier de hypothese dat de gastheer de progressie van deze ziekte in het blijvende gebit kan stoppen voordat de tweede kiezen zijn doorgebroken, waardoor de ziekte beperkt blijft tot de eerste blijvende kiezen. De relatief snelle eruptie van de tweede molaren na de eerste molaar kan de reden zijn waarom de progressie in deze dentitie plaatsvindt.
In al onze tot nu toe gediagnosticeerde gevallen van LAP in de primaire dentitie vonden we slechts 1 geval met concomitante hoektandbetrokkenheid.
Een ander kenmerk dat we bij deze ziekte vonden was een atypisch patroon van wortelresorptie (niet een gebruikelijke fysiologische apicale resorptie die vaak op deze leeftijd wordt aangetroffen). Wat we hier vrij vaak waarnamen was een patroon van ofwel externe (de meeste gevallen) of interne wortelresorptie, evenals een overheersend parodontaal botverlies in vergelijking met een enigszins “vertraagde” fysiologische wortelresorptie van de aangetaste wortels, wat leidt tot vroege exfoliatie van de primaire dentitie als gevolg van het parodontale botverlies in plaats van het biologische proces van apicale wortelresorptie. Dit afwijkende patroon van wortelresorptie is al eerder gerapporteerd. 5
Er bestaat veel controverse over het (de) mechanisme(n) van cellulaire resorptie van bot versus tanden. Hoewel wordt aangenomen dat ‘odontoclasten’ dezelfde eigenschappen bezitten als ‘osteoclasten’, kunnen de regulatiemechanismen die odontoclastische tandresorptie mediëren verschillen van osteoclastische botresorptie. 21-26 In de literatuur zijn inderdaad belangrijke verschillen in odontoclastische en osteoclastische activiteit gerapporteerd: a) de celgrootte – odontoclasten zijn kleiner en hebben minder kernen in vergelijking met osteoclasten;21,25 b) regulatie door systemische factoren – dentine resorptie, in tegenstelling tot botresorptie, wordt niet gereguleerd door parathyroïd hormoon (PTH),27 en c) respons op geneesmiddelen – indomethacine lijkt de wortelresorptie te versterken maar interfereert niet met botresorptie tijdens orthodontische tandbeweging.28,29 Het ongebruikelijke patroon van tandresorptie bij LAP-patiënten ondersteunt hier dus eerdere onderzoeksbevindingen dat osteoclasten en odontoclasten niet identiek reageren op ontstekingsmediatoren. Onze klinische en radiografische observaties toonden aan dat atypische patronen van uitwendige wortelresorptie optreden en dat apicale/fysiologische wortelresorptie langzamer lijkt te verlopen, terwijl omliggende botresorptie agressiever optreedt rond primaire tanden bij LAP-patiënten. Er is melding gemaakt van een toename van odontoclastische activiteit in de pulpakamer van melktanden, zelfs als er geen sprake is van trauma of caviteiten,30 de meest voorkomende etiologische factoren van inwendige wortelresorptie, die wij hier ook in enkele gevallen hebben aangetoond. Een plausibele hypothese is dat de immunologische en genetische kenmerken die geassocieerd worden met LAP een verstorende rol spelen in de coördinatie van de ‘clastische’ celactiviteit. Het is bekend dat het ontstekingsproces tijdens LAP de osteoclastische activiteit versnelt en inderdaad de wortelresorptie kan versnellen.22,31 Echter, in een pathologische situatie zoals gepresenteerd in deze studie, kan het een onbalans veroorzaken van clastische activiteit, gedomineerd door osteoclastische activiteit, terwijl odontoclastische activiteit is verstoord, waardoor ofwel vertraging van de fysiologische wortelresorptie, ofwel pathologische uitwendige of inwendige wortelresorptie optreedt, zoals in dit rapport is aangetoond. De excessieve osteoclastische activiteit geïnduceerd door het ontstekingsproces van parodontitis kan hier dus in feite wortelresorptie versnellen, zoals eerder gemeld,22 maar in dit geval, op een pathologische manier. Het feit dat er zo vroeg in het leven een agressief, bijna acuut ontstekingsproces gaande is rond deze tanden, kan dienen als een trigger voor deze verstorende clastische activiteit rond de primaire wortels. De mechanismen waarmee de differentiatie van osteoclasten en odontoclasten en welke dominante activiteit plaatsvindt, worden echter niet volledig begrepen.22 Eerdere rapporten hebben inderdaad bevestigd dat LAP geassocieerd is met vroege exfoliatie van de primaire tanden.5,7,8 De meeste van die rapporten toonden echter aan dat het verlies van de tand eigenlijk te maken had met verlies van bot rond de wortels en niet met versnelde wortelresorptie, wat hier ook in enkele van onze gevallen werd aangetoond.
Een ander controversieel onderwerp is de vergrote pulpakamers, als kenmerk van door LAP aangetaste primaire molaren. Page et al. rapporteerden abnormaal grote pulpakamers en verschillende patronen van wortelresorptie bij patiënten met gevorderd botverlies in het primaire gebit. 5 Het is bekend dat er een toename is van odontoclastische activiteit in de pulpakamer van primaire gebitselementen, zelfs in afwezigheid van trauma of caviteiten,30 de meest voorkomende etiologische factoren van interne wortelresorptie, en dit zou de oorzaak kunnen zijn van dit hier waargenomen verschijnsel. Sommige van de hier gevonden gevallen van vergrote pulpakamer zouden dus het gevolg kunnen zijn van een intern proces van wortelresorptie in deze tanden, omgeven door een ontstekingsproces.
Ten slotte, hoewel alle kinderen in de huidige studie systemisch gezond werden geacht, waren sommigen van hen nog in de pre-puberteit- of puberteitfase. De invloed van geslachtshormonen op het ontstekingsproces van de LAP is op dit moment onbekend. We weten echter wel dat seksuele hormonen de ontsteking kunnen beïnvloeden tijdens de puberteit32 en ook tijdens de zwangerschap.33 Een andere systemische factor die hier in aanmerking genomen zou kunnen worden, vooral in de gevallen die geassocieerd worden met wortelresorptie en LAP, is het serumniveau van fosfaat. Hoewel bij geen enkel kind eerder hypofosfatemie is vastgesteld, zijn lagere fosfaatspiegels in verband gebracht met sommige gevallen van LAP, 5 evenals met wortelresorptie. 34
Een mogelijke beperking van deze studie is de duidelijke vaststelling van vroeg tandverlies door radiografische analyse. Het leeftijdsbereik van tandverlies is niet goed gedefinieerd en varieert enorm individueel en worden gecoördineerd door vele factoren. 35 Vandaar dat veel van de gevallen in deze studie (n=7) werden beschouwd als onbepaald voor dit kenmerk. Wij beschouwden alleen vroege exfoliatie wanneer er duidelijk sprake was van vroegtijdig verlies van de primaire tand volgens de leeftijd en tevens van vorming en approximatie van de permanente tandknop eronder.
Concluderend rapporteerden wij klinische karakteristieken gevonden in een Afrikaans-Amerikaanse populatie gediagnosticeerd met LAP in het primaire gebitselement, waaronder eerste en tweede primaire molaren meestal aangetast, met een mogelijke initiatie in de eerste primaire molaar, en een ongebruikelijk patroon van wortelresorptie rond door LAP aangetaste tanden, waaronder meestal externe wortelresorptie en een paar gevallen van interne wortelresorptie, niet geassocieerd met het normale/biologische patroon van wortelresorptie als gevolg van exfoliatie of bijdragende factoren.