Discussie
Sommige sialolieten kunnen asymptomatisch zijn en incidenteel worden geïdentificeerd bij beeldvorming van de kaak. In ongeveer 30% van de gevallen presenteert submandibulaire sialolithiasis zich met een pijnloze zwelling, maar de klassieke symptomen zijn secundair aan duct obstructie en omvatten pijn en zwelling van de betrokken klier tijdens het eten wanneer de speekselproductie maximaal is en de speekselstroom tegen een vaste obstructie wordt gedwongen. De zwelling kan vervolgens geleidelijk afnemen, maar als de speekselvloed wordt gestimuleerd, kunnen de pijnlijke symptomen terugkeren. Patiënten kunnen wisselende symptomen hebben van episodische zwelling en ongemak, of meer persistente symptomen als speekselvocht zich ophoopt in de ductus. Soms kunnen stenen met digitaal onderzoek worden gepalpeerd; ze voelen aan als harde kleine steentjes. Minder vaak worden ze gezien als korrelige massa’s bij de ingang van de klierbuis. Om de mate van obstructie vast te stellen kan de arts op de eerste hulp proberen speeksel uit de klier te persen om te zien of deze geblokkeerd is.
Een ernstige obstructie van de klier blijkt uit een uitstekende gevoeligheid, intraorale en/of extraorale zwelling en de afwezigheid van speeksel bij palpatie. De differentiële diagnose van speekselklierstenen omvat infecties (bacterieel en viraal), inflammatoire aandoeningen (Sjögren, sarcoïdose, radiotherapiereactie) en massa’s (neoplastisch en niet-neoplastisch). Diagnostische beeldvorming om vermoedelijke speekselklierstenen te identificeren omvat conventionele radiografie, sialografie en USG. Maar momenteel is een niet-contrasterende CT-scan met hoge resolutie de beeldvormingsmodaliteit bij uitstek voor de evaluatie van speekselstenen. Dit komt omdat veel verkalkte sialolieten pas door conventionele radiografie worden ontdekt als zij voor 60-70% verkalkt zijn, waarbij ten minste 20% van de submandibulaire en 50% van de parotisstenen niet herkenbaar zijn op intraorale en panoramische radiografie. Wegens de onbeschikbaarheid van deze faciliteit in deze regio konden wij echter geen CT-beeld verkrijgen.
Bij sialografie wordt een kleurstof in de ductus ingespoten, en deze kan obstructie als een vuldefect in de ductus en ductstenose aantonen. Het kan echter geen kleine secretiepluggen of secretieplaques aantonen, en het is gecontra-indiceerd bij acute infectie of bij patiënten met een significante contrastallergie. USG identificeert calculus als witte echogene structuren met glandulaire ontstekingsveranderingen van de speekselklier, maar het is niet in staat een andere etiologie van klierzwelling te diagnosticeren. Endoscopie met een klein kaliber werd ontwikkeld voor de behandeling van obstructieve aandoeningen van het speekselklierkanaalstelsel. Het is zowel diagnostisch als therapeutisch, en heeft het voordeel onderscheid te kunnen maken tussen obstructieve ontstekingsaandoeningen en calculi. Hoewel de meeste sialolieten uit calciumelementen bestaan, zijn ze niet geassocieerd met systemische calciumafwijkingen, zodat een serumcalciumspiegel niet nodig is. Sialoendoscopie, fluoroscopie-geleide draadkorf extractie, lithotripsie en chirurgische verwijdering zijn andere opties wanneer expectatieve behandeling faalt of niet geschikt is. De keuze van de techniek hangt af van de grootte en de plaats van de steen en de beschikbaarheid van de procedure. De steen blijft in de klier totdat hij is verwijderd. Doorgaans kunnen stenen met een diameter van minder dan 2 mm zonder chirurgische ingreep worden behandeld.
Een conservatieve aanpak, met inbegrip van orale analgesie, hydratatie, plaatselijke warme warmtetherapie, massage om de steen uit te melken, sialogogen (d.w.z. harde snoepjes) om de afscheiding van de kanalen te bevorderen, en zo mogelijk het staken van anticholenergische medicatie, wordt aanbevolen. In de meeste gevallen zal het verwijderen van de steen de pijn verlichten, behalve wanneer er sprake is van een geassocieerde infectie. Antibiotica die de orale flora tegen kliersuperinfectie beschermen worden aanbevolen. Ernstige obstructie vereist meestal een chirurgische ingreep, vooral wanneer de obstructie dicht bij de klier zit. Bij deze patiënt werd een 6 mm grote rechter parotissteen gevonden, die operatief werd verwijderd aan de stoelzijde met gebruikmaking van plaatselijke verdoving. Hij verdroeg de ingreep goed en werd ontslagen. De patiënt was asymptomatisch na 1 jaar follow-up.
Leerpunten
-
De diagnose, klinische en radiologische beoordeling is een nuttig hulpmiddel bij de behandeling van sialolithiasis.
-
De aanwezigheid van nieraandoeningen of systemische aandoeningen die de speekselfunctie kunnen veranderen, kunnen een predisponerend kenmerk zijn voor de vorming van speekselstenen, wat bij een zorgvuldige diagnostische evaluatie moet worden uitgesloten.
-
Ultrasografie is een belangrijk hulpmiddel bij de diagnose van elke pathologie en dat werd in dit geval gecorreleerd.
-
Dit gevalsverslag benadrukt het belang van het nemen van een gedetailleerde medische en tandheelkundige anamnese samen met panoramische radiografie, gevolgd door een meer selectieve, geïndividualiseerde radiografische beoordeling indien nodig. Meer in het bijzonder moet de huisarts routinematig en systematisch de röntgenfoto’s analyseren om elke afwijking van normaal te identificeren.
-
De tandarts speelt een belangrijke rol bij het beheer en de eventuele behandeling van sialolithiasis.