Discussie
PTA is gemeld bij patiënten die een tonsillectomie hebben ondergaan.2-10 In de meeste gevallen die in de literatuur zijn gemeld, bleek er echter sprake te zijn van overblijvend tonsilweefsel dat een potentiële bron van infectie vormt en een bijbehorende overblijvende peritonsillaire ruimte die door littekenvorming na de operatie is afgezet. Hoewel wordt aangenomen dat het restweefsel zeer klein kan zijn en bij klinisch onderzoek niet altijd duidelijk is, zijn er elf gevallen van PTA gemeld bij patiënten zonder duidelijk restweefsel van de tonsillen (tabel 1).2-8 Het geval dat in ons artikel wordt gepresenteerd, is de jongste patiënt die tot nu toe is gemeld en het enige geval bij kinderen.
Dit overzicht suggereert dat patiënten zich vele jaren na een tonsillectomie met een PTA kunnen presenteren, zonder dat er eerder sprake was van een PTA. Echter, wanneer de indicatie voor de tonsillectomie wordt vermeld, hadden twee patiënten (33%) geen voorgeschiedenis van tonsillitis. Bij een van deze patiënten werd een tonsillectomie verricht voor een recidiverende PTA, wat een alternatieve bron van infectie preoperatief suggereert. De meeste patiënten hebben geen infectie na hun tonsillectomie. Een minderheid heeft een recidiverende infectie of ettervorming in het peritonsillaire weefsel. De review suggereert dat patiënten goed reageren op conventionele behandeling in de vorm van naaldaspiratie of incisie en drainage met antibiotica.
Peritonsillair abces na tonsillectomie kan een contradictio in terminis lijken, ervan uitgaande dat tonsilweefsel is verwijderd en de peritonsillaire ruimte is uitgewist (hoewel het in werkelijkheid zeer moeilijk is om al het tonsilweefsel volledig te verwijderen bij het uitvoeren van een tonsillectomie, met name aan de onderpool en de tongbasis). Het areolaire weefsel in de peritonsillaire ruimte kan superieur in lagen worden verdeeld.7 Als het tonsilkapsel bij de tonsillectomie niet volledig is verwijderd, kan dit een verklaring zijn voor het ontstaan van een PTA op een superieure plaats. Zelfs als het tonsilkapsel volledig is verwijderd, kan er ettervorming optreden in het overgebleven peritonsillaire weefsel. Pus kan zich ophopen tussen de superieure constrictor spier en eventuele fibrose als gevolg van de tonsillectomie.
De etiologie van PTA-vorming na tonsillectomie blijft onzeker, maar er zijn een aantal mogelijke verklaringen, ervan uitgaande dat er geen restant tonsilweefselinfectie is. Embryologisch gezien is de tonsil een afgeleide van de tweede inwendige faryngeale pouch. Het membraan tussen de pouch en de cleft kan tijdens de ontwikkeling scheuren en resulteren in een interne branchiale fistel tussen de tonsil en de superieure constrictor spier.11 Er is beweerd dat een tonsillectomie patiënten met deze congenitale fistel kan predisponeren voor recidiverende abcessen door littekenvorming te veroorzaken die de drainage van een geïnfecteerd kanaal of cyste belemmert.2,5
Weber’s klieren zijn buisvormige slijmklieren die zich boven het kapsel van de superieure pool van de tonsil bevinden.12 De klieren sturen een gemeenschappelijk kanaal naar de tonsil en scheiden speeksel af op het oppervlak van de tonsillaire crypten.13 De klieren kunnen achterblijven na een tonsillectomie en zijn daarom een potentiële bron van ettervorming na de operatie.5
Er is voorgesteld dat tandheelkundige aandoeningen een rol kunnen spelen bij de etiologie van PTA-vorming. In een review van 84 patiënten (met amandelen) die zich met peritonsillitis presenteerden, stelden Fried en Forrest vast dat 27% een recente tandheelkundige infectie had doorgemaakt.14 Patiënten met een PTA hebben een verhoogde prevalentie van parodontale aandoeningen in vergelijking met patiënten met recidiverende tonsillitis.15 Er zijn ook meldingen van PTA-vorming na tandextractie en lokale verdovingsinfiltratie.2
Infecties van peritonsillair weefsel als gevolg van trauma, vreemde lichamen, tuberculaire granulomen en syfilitische gommata zijn ook gemeld als mogelijke oorzaken van PTA-vorming bij patiënten met tonsillen.2 Verder is gesuggereerd dat tonsillectomie leidt tot lokale immunologische verandering die predisponeert voor lokale infectie.2
Hoewel de gemelde incidentie van een PTA in afwezigheid van tonsilweefsel zeer laag blijft, is inzicht in de etiologie belangrijk. Het betwist de wijdverbreide overtuiging dat PTA-vorming de complicatie van tonsillitis is en heeft bredere implicaties voor het bevorderen van ons begrip van de complexe etiologie van PTA-vorming in het algemeen. In het bijzonder zou het de bron van infectie kunnen verklaren bij patiënten met een PTA zonder gelijktijdige tonsillitis. De mogelijkheid van een congenitale branchiale fistel, klieren van Weber en tandheelkundige aandoeningen moet worden overwogen als mogelijke bronnen van infectie bij alle patiënten die zich presenteren met een PTA zonder gelijktijdige tonsillitis. Dit kan van invloed zijn op de behandeling van de patiënt, aangezien aanvullend onderzoek en aanvullende onderzoeken nodig kunnen zijn. Als chirurgisch ingrijpen gerechtvaardigd is, is aandacht voor een adequate tonsillectomie met excisie van de klieren van Weber en een passend beheer van branchiale anomalieën belangrijk.