Dear Editor,
Een 43-jarige, rechtshandige man presenteerde zich met een drie dagen durende geschiedenis van ernstige, holocraniale hoofdpijn. Drie weken daarvoor had hij een andere reeks ernstige, pulserende hoofdpijnen gehad, die gepaard gingen met koorts, malaise en paresthesie van de tweede en derde vinger van de linkerhand. Het neurologisch onderzoek onthulde apraxie van de linkerhand en constructieve apraxie van de rechterhand, zonder sensorimotorische of cerebellardeficits, consistent met callosal disconnection syndrome.
Non-contrast computertomografie en magnetische resonantie beeldvorming toonde een hematoom in het splenium van het corpus callosum (figuur 1).No subarachnoid bloed werd gevisualiseerd. Cerebrale angiografie onthulde bewijs van recente ruptuur van hetaneurysma op de kruising van de A1 en A2 segmenten van de rechter anteriorcerebrale slagader (ACA) en vasospasme van de distale rechter ACA (figuur 2A). De beslissing werd genomen om het aneurysma te emboliseren met afneembare spoelen (figuur 2B). Aan het einde van de procedure was er volledige embolisatie van de aneurysma zak, zonder verstoring van de integriteit van de intracraniële slagaders of defect in de hersenen parenchym. De rest van het verblijf in het ziekenhuis verliep zonder problemen en de patiënt werd ontslagen op dag 11 na de opname met een voorschrift voor een 6-daagse verminderde kuur van nimodipine.Angiografie uitgevoerd na 6 maanden follow-up toonde aan dat de spoelen op hun plaats bleven in de aneurysma zak (d.w.z,
Non-contrast computertomografie (A) en T2-gewogen fluidattenuated inversion recovery magnetische resonantiebeeldvorming (B) tonen een grote, heterogeen versterkende massa in het splenium van het corpus callosum, consistent met een focale verzameling van intraparenchymaal bloed. Er zijn geen aanwijzingen voor een subarachnoïdale bloeding.
A: Digitale subtractie-angiografie van de cerebrale vaten, waarbij een aneurysma (zwarte pijl) is te zien op de kruising van de A1- en A2-segmenten van de rechter ACA. Het aneurysma ziet er onregelmatig uit, met een aruptuurzak en Murphy’s test die wijzen op een recente ruptuur. Het rechter A2-segment wordt gekenmerkt door een onregelmatige kaliber en een kralenpatroon (open pijlen), consistent met arterieel vasospasme. B: Volledige embolisatie van de aneurysmazak na coiling.
Rapporten van afstand intraparenchymale bloeding als een presenterende bevinding van aneurysma ruptuur zijn zeldzaam(1). Bijvoorbeeld, in een groep van 460 patiënten met subarachnoïdale bloeding, rapporteerden Abbed et al.(2) 116 gevallen van intraparenchymale hematoomvorming, waarvan geen enkele proximaal bleek te zijn aan de plaats van aneurysmaruptuur. Onze zoektocht in de literatuur bracht in feite slechts geïsoleerde gevallen van focale bloeding op afstand aan het licht. In 2002 beschreven Friedman et al. (3) een gescheurd voorste communicerende slagader aneurysma geassocieerd met een aperisylvian frontotemporale hematoom. Eveneens in 2002, beschreven Lee et al.(4) het geval van een patiënt met een gescheurd sacculair ACA aneurysma dat evolueerde naar een bloeding van het linker putamen. In 2005, rapporteerden Paus etal.(5) een nog meer verwarrend geval van voorste communicerende slagader aneurysma ruptuur, met aangrenzende subarachnoïdale bloeding en focaal hematoom in de linker posterieure temporale kwab die ver verwijderd was van het aneurysma en van enige subarachnoïdale cisternen.
Het hier gepresenteerde geval is belangrijk omdat het een mechanisme voor bloedingen op afstand vaststelt. In eerdere rapporten, een verscheidenheid van verklaringen voor bloedingen op afstand zijn voorgesteld, met inbegrip van hypertensieve crisis, de vorming van jets door subarachnoïdale cisternen, veneuze infarct, intraluminale trombose, hemorragische infarct secundair aan vasospasme, en occulte vasculaire afwijking. Echter, geen van deze rapporten leverde direct bewijs om een van de voorgestelde mechanismen te ondersteunen. In ons geval daarentegen, zagen we duidelijk angiografisch bewijs van vasospasme in de vaten tussen de aneurysma en de plaats van de bloeding. Dit vormt een sterke aanwijzing dat vasospasme-geassocieerd hemorragisch infarct een mechanisme is van de vorming van hematomen op afstand na het scheuren van een cerebraal aneurysma.
Concluderend hebben wij een geval beschreven van een ACA aneurysma ruptuur die zich presenteerde als een afgelegen intraparenchymale bloeding in het splenium van het corpus callosum en hebben wij aangetoond dat vasospasme-geïnduceerde hemorragische infarct een plausibel mechanisme is voor distantiele bloedingen. Neuroradiologen en neurochirurgen moeten zich bewust zijn van dit zeldzame fenomeen om de kans op een ongepaste behandeling te verkleinen.