Discussion
Various chirurgische complicaties kunnen optreden na een ACDF, en het totale complicatiepercentage kan oplopen tot 3,9% . Onder deze complicaties is de incidentie van slokdarmproblemen naar verluidt <31%, en deze zijn goed gedocumenteerd ondanks hun zeldzaamheid. Faryngo-oesofageale diverticulum na een ACDF is echter niet goed gedocumenteerd vanwege de extreme zeldzaamheid; minder dan 20 gevallen zijn gemeld sinds de eerste beschrijving door Goffart et al. in 1991. In het bijzonder kan een ACDF gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd worden als een Zenker divertikel, wat het meest voorkomende faryngo-oesofageale divertikel is.
Het ACDF-gerelateerde divertikel heeft een andere pathofysiologie dan het Zenker divertikel. Het Zenker divertikel is een pulsie divertikel, dat is een vals divertikel waarbij het slokdarmslijmvlies betrokken is, maar niet de spierlaag. Men denkt dat het het gevolg is van zwakte van de spierlaag, zodat alleen de slijmvlieslaag wordt uitgetrokken om een pouch te vormen. Het ACDF divertikel daarentegen is een tractie divertikel, een product van tractiekracht gegenereerd door dicht littekenweefsel. Deze trekkracht beperkt een bepaald punt van het weefsel terwijl het andere deel vrij beweegt, wat resulteert in de ontwikkeling van een tractie divertikel waarbij alle lagen van de slokdarmwand betrokken zijn. In het onderhavige geval vonden we verkleving en littekenweefsel rond het divertikel, wat mogelijk het gevolg was van trekkracht op de plaats van de vorige operatie. Het divertikel omvatte ook een spierlaag.
Er zijn twee behandelingsoverwegingen afhankelijk van de pathofysiologie. De eerste is of een endoscopische procedure al dan niet optimaal is voor de behandeling van een ACDF-gerelateerd divertikel. Endoscopische behandeling van een oesofagus divertikel wordt nu op grote schaal uitgevoerd. Echter, endoscopische diverticulectomie wordt geassocieerd met een aantal moeilijkheden bij de behandeling van een ACDF-gerelateerd faryngeaal divertikel. Dicht, dik littekenweefsel tussen het divertikel en de oesofageale wand maakt het vastzetten van de endostapler een uitdaging. Bovendien, omdat het ACDF-gerelateerde divertikel zich niet in de achterwand bevindt (in tegenstelling tot een typisch Zenker divertikel), kan het positioneren van de endoscoop om het divertikel bloot te leggen problematisch zijn. Bovendien kan de instrumentele benadering een ongunstige optie zijn, omdat patiënten met een ACDF moeite hebben om de hals te strekken. Bovendien moet hardwareverwijdering worden overwogen in geval van losraken en infectie. Open chirurgie lijkt aangewezen in het geval van een ACDF-gerelateerd divertikel. De tweede overweging is of cricopharyngeal myotomie nodig is of niet. Allis et al. stelden dat, hoewel de pathofysiologie van deze ACDF-gerelateerde diverticula lijkt te verschillen van die van Zenker diverticula, cricopharyngeale myotomie de pulsiekrachten kan verminderen en divertikelvorming kan voorkomen. De stelling van Allis et al. mist echter aanvullend ondersteunend bewijs, en omdat de barrière tussen de dunne mucosa en de hardware afwezig is als gevolg van cricopharyngeale myotomie, is de kans op postoperatieve fistels verhoogd. Omdat een ACDF-gerelateerd divertikel een tractie divertikel is, is versteviging door de omringende spier in plaats van door de cricofaryngeale myotomie nodig om ruptuur van de reparatieplaats als gevolg van irritatie door hardware te voorkomen. Het is echter moeilijk om een intacte spierflap te verkrijgen vanwege littekenvorming van de vorige operatie en verkleving. Daarom hebben wij besloten een NPWT-systeem te gebruiken. Het NPWT-systeem wordt veel gebruikt bij de behandeling van complexe wondproblemen, zoals mediastinitis, fasciitis en open-wonddefecten. Wij dachten dat het NPWT-systeem de genezing van de reparatieplaats zou vergemakkelijken en een barrière zou vormen tussen het weefsel en de hardware tijdens de volledige wondgenezing. Daarom pasten wij het NPWT-systeem gedurende 1 week toe totdat de plaats van de reparatie volledig was genezen, en sloten wij vervolgens de wond. Wij bevelen het gebruik van een NPWT-systeem aan als spierversterking moeilijk is.
Daarnaast is een belangrijke overweging of de hardware al dan niet moet worden verwijderd. Hardware werd verwijderd in meer dan 50% van de wereldwijd gerapporteerde gevallen. Als er echter geen infectie rondom de hardware is of als de waarschijnlijkheid van spinale instabiliteit laag is, blijft de hardware in de meeste gevallen op zijn plaats. In de meeste gerapporteerde gevallen werd de beslissing over het verwijderen van de hardware genomen na overleg met de neurochirurg. Wij zijn ook van mening dat voldoende preoperatieve communicatie met de neurochirurg noodzakelijk is.
Concluderend, een ACDF-gerelateerd divertikel kan gemakkelijk verkeerd gediagnosticeerd worden als een typisch Zenker divertikel zonder correlatie met een eerdere ACDF. Hoewel een faryngeaal divertikel een zeldzame complicatie is van een ACDF, moet de mogelijkheid van een oesofagus divertikel niet over het hoofd worden gezien. Indien een nauwkeurige anamnese wordt afgenomen en rekening wordt gehouden met de voorgeschiedenis van een ACDF, kan het optimale chirurgische beleid voor de behandeling van een ACDF divertikel worden gekozen.