DISCUSSION
De morfologie van het heupgewricht heeft de orthopedische gemeenschap altijd geïnteresseerd. Hoewel talrijke studies zich hebben gericht op FNA bij de normale bevolking, is betrekkelijk weinig aandacht besteed aan de normale AA en de CA. Dit kan te wijten zijn aan de relatief complexe anatomie van het bekken en het gebrek aan eensgezindheid bij het definiëren van een referentievlak.2,35 Bovendien is er een breed scala aan raciale en geografische variaties gedocumenteerd als gevolg van de verschillende levensstijlen en sociale behoeften van verschillende rassen.1,3,21-38,42 De meeste beschikbare gegevens over dit onderwerp zijn afkomstig van studies bij westerse populaties, terwijl studies bij de Indiase bevolking schaars zijn.32-34 Hoewel drie recente Indiase studies de normale FNA bespreken,32-34 heeft, voor zover wij weten, geen eerdere studie de FNA, AA en de CA bij normale Indiase volwassenen met elkaar in verband gebracht en vergeleken met de westerse literatuur.
De schatting van anteversie op droge botten kan als het meest nauwkeurig worden beschouwd, maar de opname van sommige pathologische botten kan de statistische analyse beïnvloeden, waardoor de relevantie voor de klinische praktijk in twijfel kan worden getrokken.21,25 Van de verschillende radiologische methoden wordt de CT-methode beschouwd als ±1° nauwkeurig zoals getest op de preparaten en daarom werd deze methode in deze studie gebruikt.39 De gemiddelde FNA in onze studie was 8,0° met een brede spreiding (-12° tot 22°). Dit is vergelijkbaar met onze eerdere studies waarbij een CT-scan werd gebruikt bij 36 patiënten (gemiddeld 7,4°) en 300 droge femora (gemiddeld 8,1°).23-26 In vergelijking met eerdere westerse gegevens waarbij een soortgelijke CT-scanmethode werd gebruikt, was de FNA in onze studiepopulatie 3-12° lager.1,3,29-31,38 Onze gegevens zijn scheefgetrokken naar een lagere waarde en meer dan 96% van de waarden was lager dan 15° (15° is een aanvaardbaar gemiddelde in de meeste westerse studies).1,3,29-31,38,42 Interessant is dat onze gemiddelde waarden ook lager zijn dan in andere Indiase studies.32-34 In een recent CT-onderzoek bij 92 Noordoost-Indiërs werd de normale FNA geschat op 20,4° (8-45°, SD 5,4°), de AA op 18,2° (8-40°, SD 5,5°) en de CA dus op 38,6°.32 Siwach et al.,34 onderzochten 150 droge femora en vonden de gemiddelde FNA op 13,7° (0-36°, SD 7,9°). Nagar et al.,33 onderzochten 182 droge femora en vonden een gemiddelde FNA van 11,3° ± 0,4° en 21,°2 ± 0,4° aan de linker- en rechterkant bij respectievelijk mannen en 11,0° ± 0,3° en 20,9° ± 0,4° aan de linker- en rechterkant bij respectievelijk vrouwen. Hoewel het moeilijk is om deze verschillen te verklaren, kan het gebruik van een andere referentieas (midden van het hoofd in Saikia e.a.,32 en Nagar e.a.,33 en transcondylaire as in Siwach e.a.,34 ) kan een verschil tot 6° verklaren.30,38 Naar onze mening moet een gemiddelde FNA van 20,4° zoals in het onderzoek van Saikia et al.32 en een ongelooflijk verschil van 10° tussen de linker- en rechterzijde in het onderzoek van Nagar et al.33 nader worden onderzocht, aangezien de klinische ervaring nooit heeft uitgewezen dat de FNA in dit bereik normaal is. Deze cijfers lijken abnormaal en zouden waarschijnlijk leiden tot een loopafwijking.
De gemiddelde AA in onze studie was 19,1°, opnieuw met een grote spreiding (8,0°-35,0°). Minder eensgezindheid bestaat er in de literatuur over de normale AA waarden, die variëren van 15-42°.1-3,27,42 Dit wordt toegeschreven aan een gebrek aan consistente referentievlakken zoals gedefinieerd door Murray.35 Volgens zijn definitie hebben recente westerse studies aangetoond dat de gemiddelde AA 15-20° bedraagt.1,3,27,42 Hoewel het westerse gemiddelde vrij vergelijkbaar lijkt met onze studie, zijn onze gegevens naar de hogere kant geneigd en had 78% van onze patiënten een AA van meer dan 15°.
De gemiddelde CA in onze studie bedroeg 27,1° (bereik 9,5°-43,0°). Dit is 3-5° lager in vergelijking met andere westerse studies.3,27 Onze gegevens zijn dus naar de lagere kant gericht en 81,3% van de heupen had een CA tussen 20-35°. Dit is niet verwonderlijk gezien het feit dat FNA lager is in de Indiase populatie, terwijl AA vergelijkbaar of iets aan de hogere kant is in vergelijking met de westerse gegevens. Dit suggereert echter ook dat een lagere FNA-waarde (eerder dan AA) de belangrijkste determinant is bij het verklaren van dit verschil in CA, een bevinding die eerder werd beschreven door Reikeras et al. bij osteoartritis (OA) van de heup.3 Hoewel een negatieve correlatie werd waargenomen tussen FNA en AA, was deze niet sterk en in overeenstemming met een eerdere studie.3 Het is dus mogelijk dat een abnormale FNA of AA niet door elkaar worden gecompenseerd. Deze bevinding ondersteunt ook de evaluatie van de heup aan de hand van de CA-waarden, in plaats van alleen de afzonderlijke FNA- en AA-waarden, zoals in het verleden gebruikelijk was.
Verschillen in FNA tussen mannen en vrouwen zijn in talrijke eerdere studies waargenomen.3,21,23,25-27,33 Hoewel mannen de neiging hebben minder FNA te hebben in vergelijking met vrouwen, was dit in deze studie niet statistisch significant. Bovendien constateerden wij ook een significant verschil tussen de linker- en de rechterkant, waarbij de laatste lager was. Wij vonden geen correlatie tussen de handigheid van de persoon en de FNA, omdat dit de meest logische verklaring leek voor het verschil in kant. Anderzijds hadden vrouwen significant hogere waarden voor AA en CA in onze studie en dit komt overeen met de literatuur.3,27
Wat kunnen dan de mogelijke klinische implicaties zijn van deze verschillen tussen de Indiase en de Westerse gegevens? Eerdere studies hebben de rol aangetoond van verhoogde FNA en CA in de pathogenese van primaire OA van de heup,3-6,8 vermoedelijk ten gevolge van het blootleggen en de ongelijke verdeling van krachten aan de heup. Hoewel wij de precieze incidentie van primaire heup OA in de Indische bevolking niet kennen, leert de ervaring ons dat deze veel lager is in vergelijking met de Westerse bevolking. Evenzo hebben vrouwen een hogere incidentie van heup OA en hebben vrouwen een minder gunstige verhouding aan de heup zoals blijkt uit een verhoogde FNA, AA en dus de CA.3 Anderzijds stelden Tonnis en Heinecke1 dat een CA van minder dan 20° bij patiënten met heupaandoeningen bij kinderen een belangrijke oorzaak was van heuppijn, verminderde bewegingsuitslag en OA. Bijna 90% van ons studiecohort had een CA van meer dan 20° en 85,9% van de waarden lagen tussen 20-40°. Zijn deze middenwaarden van FNA en CA beschermend (in termen van een “veilige zone”) in termen van primaire heup OA bij Indiërs? Dit is moeilijk te bewijzen op basis van onze studie, maar de relatie tussen de anteversiehoeken van de heup en de prevalentie van primaire heupartritis moet verder worden onderzocht bij de Indiase bevolking.
De andere implicatie van onze gegevens kan betrekking hebben op THA, aangezien de plaatsing van componenten belangrijk is om impingement, instabiliteit en daaropvolgende slijtage tot een minimum te beperken.12,15 Het concept van het gebruik van CA, in plaats van ‘streefwaarden’,43-46 om de positie van de cup te bepalen bij het paren met de ongecementeerde steel wordt de laatste tijd steeds gangbaarder.10-20 Dit komt omdat de anteversie van de steel niet kan worden gecontroleerd in tegenstelling tot een gecementeerde heup en het feit dat de inheemse FNA een groot spreidingsbereik kan hebben.10-15 Komeno et al.,19 concludeerden dat het dislocatiepercentage niet wordt beïnvloed door de positionering van de cup of de steel alleen, maar wordt beïnvloed door de CA. Een te hoge CA kan leiden tot een anterieure dislocatie en een te lage CA kan leiden tot een posterieure dislocatie. McKibbin2 definieerde de normale instabiliteitsindex (FNA + AA) voor anatomische heupen op 30-40°, met een bereik van 20-35° voor mannen en 30-45° voor vrouwen. Ranawat en Maynard16 bevelen een CA van ongeveer 45° aan bij vrouwen en 20-30° bij mannen en Ranawat11,13,15 heeft een test beschreven om de CA peroperatief te evalueren. Met behulp van computernavigatie hebben Dorr et al.,10-15 een CA van 25-49° aanbevolen. Deze aanbevelingen zijn interessant aangezien ongeveer 90% van onze studiepopulatie een CA van 20-45° had. We moeten echter in gedachten houden dat er enig verschil kan zijn tussen de inheemse heup en de THA ten gevolge van verschillende natuurlijke en mechanische beperkingen en een verschillende kop-hals verhouding. Daarom hebben we ook verdere studies over THA nodig om onze doel-CA voor de Indische bevolking aan te bevelen.
Een beperking van deze studie is de relatief kleine steekproef en veel grotere studies, bij voorkeur multicenter studies, zouden nodig zijn om de Indische databank uit te breiden. Toch is dit een van de grootste series in zijn soort. Wij hebben ook geen rekening gehouden met de etnische variatie, die gebruikelijk is in grootstedelijke gebieden. Deze studie is slechts een momentopname. Hoewel deze patiënten normaal leken op het ogenblik van deze studie, weten we nog steeds niet hoe het hen in de toekomst zal vergaan op het gebied van hun heupen, wanneer sommige van de extreme waarden misschien niet meer normaal zullen lijken. Het is ook belangrijk om de evaluatiemethoden in overweging te nemen bij het vergelijken van onze gegevens met andere studies, aangezien verschillende methoden verschillende resultaten kunnen opleveren.30,38 Dit was een basiswetenschappelijke studie en verdere studies zijn nodig om de klinische relevantie van deze gegevens in de pathogenese van OA te beoordelen, en om ze te valideren met betrekking tot heupoperaties zoals correctieve osteotomieën en THA.