COMMENT
Acetazolamide is gebruikt voor de behandeling van episodische ataxie type 2, met voordeel bij 50% tot 75% van de patiënten.1,2 Bij episodische ataxie type 1 was acetazolamide ook effectief in het verminderen van de aanvalsfrequentie.3 Acetazolamide is ook effectief bij periodieke paralysen.4 Carbonicanhydraseremmers zijn gebruikt om hoogteziekte te voorkomen, om de oogdruk te verlagen bij open-angle glaucoom, en om refractaire absence-, myoclonische en catameniale epilepsie te behandelen als onderdeel van multidrugregimes. Acetazolamide is recentelijk gebruikt voor hemiplegische migraine en idiopathische intracraniële hypertensie.5,6
Acetazolamide is een niet-bacteriostatische sulfonamide die een sulfonamidefunctiegroep bevat, maar geen antibiotische activiteit heeft. De sulfonamiden omvatten het volgende: (1) de sulfonylarylaminen, die een sulfonamidegedeelte aan een abenzenenring hebben met een niet-gesubstitueerd amine op de N4-positie (antibiotica, met name sulfanilamide en sulfamethoxazol); (2) de niet-sulfonylarylaminen, die een asulfonamidegroep aan een cyclische structuur hebben zonder het aminegedeelte op de N4-positie (koolzuuranhydraseremmers, sulfonylureumderemmers, lisdiuretica, thiaziden, cyclo-oxygenaseremmers en proteaseremmers); en 3) de simplesulfonamiden, die een sulfonamidegedeelte hebben dat niet rechtstreeks aan een ringstructuur is verbonden (triptanen, topiramaat, probenecid, enz.).7 Patiënten met een allergie voor sulfonamide antibiotica worden geacht een risico op kruisreactiviteit te lopen.8
Sulfonamide antibiotica reacties omvatten het gehele Gell-Combs spectrum van overgevoeligheid (type 1-4). Type 1 reacties zijn IgE gemedieerd en omvattenurticaria, angio-oedeem, en anafylaxie met cardiovasculaire collaps. In het geval van sulfonamide antibiotica, is de interactie van IgE zeer stereospecifiek en is gericht tegen het ongemetaboliseerde moedermedicijn aan de N1 heterocyclische ring, maar niet aan de sulfonamidegroep van het antibioticum.9,10 Een kruisreactie van type 1-overgevoeligheid tussen een sulfaantibioticum en een niet-antibioticum zoals acetazolamide, dat de N1-ring mist, is dus onwaarschijnlijk.
Type 2-reacties betreffen IgM- of IgG-gemedieerde cytotoxische aanval op cellen, leidend tot hemolytische anemieën, neutropenie, trombocytopenie, en vasculitis. Voor de sulfonamide antibiotica zijn deze humorale overgevoeligheidsreacties niet gericht tegen het oorspronkelijke geneesmiddel, maar in plaats daarvan het gevolg van antilichaamassociatie met geneesmiddelmetabolieten.11 Drugmetabolieten spelen ook een rol in type 3 overgevoeligheidsreacties, waarbij antigeen-antilichaam immuuncomplexen worden gevormd in serum en afgezet in weefsels en organen in het hele lichaam (glomerulonefritis, artritis, serumziekte, Arthusreactie) en in het sulfonamide overgevoeligheidssyndroom, dat gekenmerkt wordt door serumziekte, koorts, huiduitslag en orgaanstoornissen die kunnen overgaan in Stevens-Johnson syndroom of toxische epidermale necrolyse. De sulfonamideantibiotica vormen meerdere metabolieten, maar de meeste overgevoeligheidsreacties ontstaan door hydroxylering op de N4-positie door CYP2C9.12 Omdat niet-antibiotische sulfonamiden geen N4amine groep bevatten, produceren zij deze reactieve metabolieten niet en veroorzaken zij geen type 2 of 3 overgevoeligheidsreacties, of sulfonamide overgevoeligheidssyndroom.
Type 4 reacties zijn overgevoeligheidsreacties van het vertraagde type, gemedieerd door gesensibiliseerde T-cellen. Deze reacties veroorzaken maculopapuleuze huiduitslag, Stevens-Johnson-syndroom en toxische epidermale necrolyse.13 Voor sulfonamideantibiotica creëert de binding van metabolieten van geneesmiddelen aan zelf-eiwitten nieuwe epitopen die T-cellen stimuleren om inheemse weefsels aan te vallen.14 De vorming van de reactieve metabolieten is stereospecifiek: de generatie van kruisreactieve metabolieten door danonantibiotische sulfonamiden (inclusief acetazolamide) is mechanistisch onwaarschijnlijk en komt in vitro niet voor.15
Recentelijk werd aangetoond dat door antibiotica veroorzaakte epidermale necrolyse het gevolg zou kunnen zijn van directe, geneesmiddelspecifieke cytotoxische effecten tegen keratinocyten en niet van metabolietvorming; de kruisreactie bleek extreemstereospecifiek te zijn, zodat slechts enkele zeer nauw verwante sulfonamide antibiotica, en geen sulfonamide niet-antibiotica, de T-celactivering konden reproduceren.16
Naast de argumenten op basis van chemische en immunologische analyse, zijn er in reviews ook weinig klinische of farmacologische aanwijzingen gevonden voor een kruisreactiviteit tussen sulfonamide antibiotica en acetazolamide.17,18
Hoewel case reports anafylactische reacties op acetazolamide hebben beschreven en een kruisreactie met sulfonamide antibiotica hebben gepostuleerd, werd er niet getest op asulfonylarylamine allergie.8,19
In een ander artikel,20 was huidtesting van een patiënt met een allergische reactie op acetazolamide positief voor asulfonamide oplossing. Anafylaxie op een geneesmiddel zonder voorafgaande blootstelling is echter onwaarschijnlijk omdat IgE-responsen van type 1 afhankelijk zijn van vooraf gevormde antilichamen. De patiënte had nog nooit acetazolamide gekregen. De positieve huidtest zou dus eerder een bestaande IgE-gemedieerde sulfonylarylamine-allergie kunnen zijn dan een kruisreactie op acetazolamide, dat niet de chemische structuur bezit die nodig is om een type 1-sulfonylarylaminereactie op te wekken.9,10,15
Het ontbreken van klinisch of farmacologisch bewijs voor kruisreactiviteit tussen sulfonamide antibiotica en acetazolamide ondersteunt het gebruik van acetazolamide voor de behandeling van patiënten met episodische ataxie en periodieke verlamming. Van onze 3 sulfonamide-allergische patiënten, verbeterden 2 in symptomen na behandeling met acetazolamide en geen van de 3 had een overgevoeligheidsreactie. Wij concluderen dat een sulfonamide-allergie geen contra-indicatie hoeft te zijn voor behandeling met acetazolamide bij patiënten met neurologische kanaalopathieën.