Acetaminophen bij koortsige patiënten met verdenking op infectie: potentieel voordeel en verdere aanwijzingen | CDhistory

Koorts, verhoogde lichaamstemperatuur, is een fysiologische uiting van de reactie van de gastheer op een infectieuze (1) of niet-infectieuze pathologie (2-6). Niet-infectieuze koorts komt vaak voor bij ernstig zieke patiënten, onder meer bij postoperatieve reacties, acuut myocardinfarct, herseninfarct, hersenbloeding, acute pancreatitis, maligne tumor, post-transfusiereactie, transplantaatafstoting en medicijnkoorts. Koorts komt ook vaak voor bij infectiepatiënten. In een multicenter observatiestudie werd bij ongeveer 63% van de patiënten bij wie de lichaamstemperatuur 38,5 °C of meer bedroeg, sepsis vastgesteld (7).

Koorts kan nadelige gevolgen hebben, zoals een toename van het zuurstofverbruik en een verslechtering van de neurologische uitkomsten (8-10). Daarom worden koortswerende behandelingen vaak toegediend bij kritisch zieke patiënten. Bij septische patiënten werd ten minste één koortswerende behandeling voorgeschreven bij een derde van de patiënten bij wie de lichaamstemperatuur tussen 38,5-39,4 °C lag, en bij meer dan de helft van de patiënten bij wie de lichaamstemperatuur gelijk was aan of hoger was dan 39,5 °C (7). Een hoge lichaamstemperatuur zou echter een optimale gastheerrespons tegen infectieziekten kunnen zijn. Koorts kan resulteren in verminderde bacteriegroei, bevordering van de synthese van antilichamen, en activering van T-cellen, neutrofielen en macrofagen (11-13). In dit opzicht zouden de koortswerende middelen zowel vrienden als vijanden kunnen zijn bij patiënten met een infectie. Het is jammer dat het effect van antipyretica bij infectiepatiënten onduidelijk is en er geen aanbevelingen zijn voor controle van de lichaamstemperatuur bij koortsige patiënten met een infectie (1,14).

Eén gerandomiseerde gecontroleerde studie in 1997, toediening van ibuprofen (10 mg per kilogram lichaamsgewicht) verlaagt koorts en zuurstofverbruik bij septische patiënten aanzienlijk. Deze studie toonde geen voordeel aan van ibuprofen op de gecentreerde uitkomst van de patiënten inclusief de incidentie van het acute respiratoire distress syndroom en mortaliteit (15) (Tabel 1). In deze studie kreeg 44% van de patiënten in de placebo-arm acetaminofen toegediend en 22% van die in de ibuprofen-arm. De invloed van ibuprofen als koortswerend middel op de uitkomsten bij septische patiënten zou in deze studie dus niet kunnen worden vastgesteld (18). Men kan er echter van uitgaan dat deze studie zou kunnen aantonen dat de verlaging van de lichaamstemperatuur tot het normothermische bereik (36,5-37,0 °C) veilig kan zijn bij septische patiënten.

Een andere gerandomiseerde gecontroleerde studie werd uitgevoerd om het effect van externe koeling te beoordelen bij 200 febriele volwassen patiënten met septische shock die gesedeerd waren, mechanische beademing nodig hadden en vasopressor kregen. Externe koeling gedurende 48 uur verlaagde de lichaamstemperatuur in het normothermische bereik (36,5-37,0 °C). Externe koeling verminderde de vasopressorbehoefte en de mortaliteit significant op 14 dagen na de randomisatie (16) (tabel 1). Deze studie toonde ook aan dat het aantal verworven infecties gedurende 14 dagen hoger was in de koelingsarm in vergelijking met de niet-koelingsarm (32,6/1.000 vs. 23,8/1.000 ICU-dagen, P=0,25). Het sterftevoordeel dat op dag 14 werd waargenomen, bleef niet bestaan op de ICU of bij ontslag uit het ziekenhuis. De belangrijkste redenen om externe koeling toe te passen bij koortsige patiënten waren het ongemak van de patiënt en mogelijke rillingen. Om rillingen te voorkomen, kunnen kalmerende medicijnen nodig zijn. We moeten opmerken dat zij de septische patiënten kozen die verdoofd waren en mechanische beademing nodig hadden.

Hoewel bovenstaande RCT’s het gebrek aan nadelig effect of potentieel voordeel van het verlagen van de lichaamstemperatuur met behulp van ibuprofen en externe koeling bij septische patiënten rapporteerden, kunnen deze twee geen belangrijk antipyreticum zijn dat bij kritisch zieke patiënten wordt gebruikt. De toediening van acetaminophen zou een veel gebruikt koortswerend middel zijn bij kritisch zieke patiënten. Een retrospectieve studie met 15.818 ICU-patiënten had aangetoond dat 64% van de studiepatiënten ten minste 1 g acetaminofen kreeg toegediend. En de toediening van acetaminophen was onafhankelijk geassocieerd met een verlaagde mortaliteit bij zowel chirurgische als medische patiënten (19). De antipyretische therapie kan echter van land tot land verschillen. In een prospectieve observationele studie uitgevoerd in Korea en Japan met 1.425 ernstig zieke patiënten werd aangetoond dat acetaminophen gebruikt werd bij 10,4% van de patiënten (7) en de toediening van acetaminophen werd onafhankelijk geassocieerd met een verhoogde mortaliteit bij septische patiënten. Deze controverse in deze twee observationele studies suggereert dat er belangrijke confounders kunnen zijn op het verband tussen de toediening van acetaminophen en de mortaliteit. Een gerandomiseerde gecontroleerde trial om de impact van acetaminophen bij patiënten met infectie te beoordelen was dus zeker nodig.