Discussie
Acute fasciitis plantaris is een overbelastingssyndroom dat meestal vrij goed reageert op conservatieve behandeling.2, 4, 13, 25, 26, 27, 28, 29, 30 Het is een overbelastingssyndroom waarbij het herstelproces de belasting die het lichaam te verduren krijgt niet kan bijbenen. De drie belangrijkste bronnen van stress zijn een slechte trainingstechniek, repetitieve overbelasting en inherente biomechanische onevenwichtigheden.3 Grote stijgingen in trainingseisen zonder voldoende tijd voor herstel kunnen een ontstekingsproces op gang brengen, vooral in gebieden met biomechanische afwijkingen. De herhaalde sprints en jogging activiteiten tijdens het voetballen kunnen de ontsteking verergeren. De pes planus van de patiënt met een lichte eversie van de hiel en overpronatie droegen bij tot extra trekspanning op de plantaire fascia. Chronische gevallen van fasciitis plantaris vertonen extra variabelen die kunnen worden aangepakt met de integratie van verschillende therapeutische interventies. Deze casestudie toonde aan dat het gecombineerde gebruik van azijnzuur iontoforese, fysiotherapeutische modaliteiten, atletisch tapen, zacht weefsel therapie, gewrichtsmobilisatie / manipulatie, stretch / versterkende oefeningen en proprioceptieve facilitatie en steunzolen deze patiënte hielpen om binnen een periode van zes weken terug te keren naar haar reguliere activiteiten.
Behandeling met behulp van azijnzuur iontoforese was eerder geïndiceerd bij de behandeling van aandoeningen zoals myositis ossificans, calcific bursitis en calcific tendonitis. De beweegreden voor de behandeling zou in de eerste plaats gericht zijn op het verhogen van de oplosbaarheid van calciumafzettingen in pezen en zachte weefsels22, 31 om de verwijdering van overtollige calciumionen uit de verwondingsplaats in de bloedstroom te bevorderen. Met betrekking tot het opwekken van pijn richt de huidige literatuur zich niet alleen op radiografisch bewijs van pathologische verkalkte of verbeende structuren, maar legt zij meer de nadruk op de fysiologische gebeurtenissen die aan dit proces voorafgaan. Histopathologische veranderingen van patiënten met chronische hielpijn omvatten een initiële laaggradige periostale ontsteking, oedeem, fibroblasten en inflammatoire celproliferatie.22 Calciumdepots infiltreren ontstoken, dood of afstervend weefsel ondanks normale bloedcalciumwaarden en een normaal calciummetabolisme.32 Eén theorie stelt voor dat gedenatureerde eiwitten van beschadigde cellen reactieve groepen ontmaskeren die zich binden met fosfaatradicalen die calciumionen aantrekken en aan zich binden, die op hun beurt collageenbundels openen waardoor weefsel opzwelt, vet verzeept en verder ontwricht wordt.22 Bijgevolg verbreken deze calciumionen eiwit-kruisverbindingen met polyaminoglycanen zoals chondroïtinesulfaat, waardoor andere eiwitverbanden ontwricht worden.33 De voortdurende progressie van chronische weefselontsteking ten gevolge van abnormale stress evolueert van een fysiologische reactie naar fibrocartilagene weefselvorming die leidt tot kraakbeenafzetting en uiteindelijk tot de ontwikkeling van botsporen.22 Shama en Kominsky merkten op dat van 1000 patiënten die een radiografie hadden ondergaan, slechts 132 duidelijke hielsporen hadden, waarvan slechts 39% klaagde over een voorgeschiedenis van hielpijn.22 Men zou dus kunnen redeneren dat botsporen de pathologische reactie op lange termijn zijn op een maladaptieve weefseldisfunctie en dat de afzetting van dystrofisch calcium, die optreedt vóór de vorming van bot, het primaire brandpunt is van het ontstaan van chronische pijn. Japour et al. beschrijven in detail het theoretische biochemische proces waarbij het gebruik van azijnzuur iontoforese onoplosbaar calciumcarbonaat in chronisch ontstoken weefsel omzet in calciumacetaat, dat bloedoplosbaar is.22 Gepulseerd ultrageluid werd gebruikt om de ontsteking te verminderen, de lokale bloedstroom te perfuseren en de verwijdering van het nieuw gevormde calciumacetaat in het bloed te vergemakkelijken en het daardoor te verwijderen uit het gelokaliseerde gebied van de hielpijn.
Het gebruik van atletisch tapen zorgde voor tijdelijke mechanische stabiliteit en steun voor de gespannen plantaire fascia.31, 34 De hoeveelheid werkelijke mechanische steun is twijfelachtig en de huidige literatuur legt meer nadruk op proprioceptieve mechanismen via sensorische afferente signalen door tractie van de tape op de huid om de pijnintensiteit te verminderen en de spier- en gewrichtsondersteuning te vergroten.35 Niettemin zijn atletisch tapen en/of bracing effectieve middelen om de bewegingsuitslag te beperken, de proprioceptie te vergroten en de pijnintensiteit bij geblesseerde structuren te verminderen.36, 37 Studies hebben aangetoond dat atletisch tapen superieur was aan ontstekingsremmers en hielcupbehandelingen1 of NSAID’s in combinatie met injecties.15 Athletic taping met niet-elastische zinkoxide tape op de plantaire fasciale boog zoals beschreven in Arhheim werd in eerste instantie gebruikt om de belasting en pijnintensiteit op de plantaire fascia te verminderen.24 Daarnaast werd profylactisch bilateraal plantaire arch fasciaal tapen gebruikt voor trainingen en wedstrijden om een geleidelijke terugkeer naar voetbalactiviteit te bevorderen en verergering van de symptomen te beperken. Toen de patiënte zich eenmaal aan de nieuwe steunzolen had aangepast, werd het atletisch tapen uit de behandeling weggelaten om haar progressieve respons te evalueren.
Er bestaat ruim bewijs, gebaseerd op subjectieve pijnverlichting, oplossing van de symptomen en tevredenheid van de patiënt, voor het blijvende gebruik van steunzolen bij de behandeling van biomechanische letsels aan de onderste ledematen, met name bij hardlopers.25, 27, 28 Steunzolen zijn geschikt voor blessures die het gevolg zijn van identificeerbare abnormale biomechanica, zoals hyperpronatie, overmatige eversie van de achtervoet, hoge eversiesnelheid, verhoogde interne rotatie, verhoogde impact en belastingssnelheid van verticale grondreactiekracht, overmatige supinatie met verhoogde enkelinversiebewegingen en externe rotatiemomenten.28, 38 Daarnaast kunnen steunzolen ook hun voordeel doen door de spieractivatie en proprioceptieve mechanismen te veranderen die betrokken zijn bij het reguleren van de spierfunctie en het dempen van trillingen van weke delen.28
Voor fasciitis plantaris met geassocieerde pes planus schrijven Nawoczenski et al. een stevigere, stijvere orthese met een mediale hielstijl voor om overmatige pronatie te helpen minimaliseren.28 Gross et al. suggereren dat de op maat gemaakte halfstijve voetorthese de mediale lengtebooghoogte voldoende kan handhaven om de trekspanning binnen de fascia plantaris te verminderen en een klinisch significante vermindering van pijn en functiebeperkingen te bewerkstelligen.27 De op maat gemaakte steunzool kan een met visco-elastisch polymeer gevuld hielkussen bij de mediale calcaneale tuberkel bevatten voor extra drukverlichting.28 Bovendien moet voor dit voettype straight-last schoeisel met bewegingsbeperkende eigenschappen, zoals een versterkte hielcontreur en mediale middenzoolversterking, worden aanbevolen.28
Bij het voorschrijven van steunzolen moeten de leeftijd, het gewicht, het voettype, de biomechanische kenmerken en het activiteitenniveau in aanmerking worden genomen om de mate van stijfheid en de accessoireaanpassingen te bepalen die nodig zijn om overmatige bewegingen van het onderste ledematencomplex te beperken. Deze patiënte van 145 pond met overpronatie van de voorvoet kreeg aanvankelijk een zeer stijve 3 mm dikke orthese met een neutrale hielstijl. In de loop van een jaar was deze orthese niet succesvol in het significant verminderen van haar symptomen en leidde tot de ontwikkeling van bijkomende problemen in de knie, quadriceps en laterale bekkenmusculatuur. Op basis van klinische ervaring werd vastgesteld dat een 2 mm dikke orthese met een extrinsieke mediale hielstijl van 2 graden en een extra hielkussen geschikt was voor haar gewichtsniveau en biomechanische voetafwijking. Deze orthese zou voldoende ondersteuning bieden voor het lengtegewelf en overpronatie en eversie van de achtervoet beperken. De aanpassing aan de nieuwe orthese duurde twee weken, met een geleidelijke vermindering van de pijn in de onderste ledematen en een groter vermogen om langer te rennen en te spelen.
Er werden verschillende manueel therapeutische technieken gebruikt om de weke delen en gewrichtsstructuren te manipuleren om de normale spierlengtes en gewrichtsbewegingen te herstellen. De eerste behandelingen richtten zich op de plantaire fascia en het gastrocnemius/ soleus complex om spanning en hypertoniciteit van de spieren te verminderen. Manipulatie en mobilisatie van de enkelmortel, subtalaire en tarsale-metatarsale gewrichten, evenals axiale tractie werden uitgevoerd in aanwezigheid van bewegingsbeperkingen. Diepere myofasciale behandelingen waren gericht op het voorste en laterale compartiment van het been en het TFL/IT band complex. Brantingham et al. beschrijft de voordelen van zacht weefsel therapie op de plantaire spieren en fascia in aanvulling op gewrichtsmanipulatie om normale myofasciale beweging te herstellen.17 Er werd kruiselingse frictiemassage gebruikt om het fibrotische littekenweefsel17 in de plantaire spieren en fascia te verzachten en te verminderen, gevolgd door ijsmassage tijdens de late fasen van herstel.
De voorgeschreven rekoefeningen werden geadviseerd tweemaal per dag gedurende 20 seconden uit te voeren en omvatten rekoefeningen voor de gastrocnemius, soleus, fibularis, TFL en IT-band, quadriceps, hamstring en iliopsoas-spieren. Zodra de pijnintensiteit afnam, werden niet-belastende rekoefeningen van de fascia plantaris zoals beschreven in DiGiovanni et al. in de dagelijkse routine opgenomen.39 Handdoek scrunches en foot scoop oefeningen werden gebruikt om de intrinsieke spieren van de voet te vergemakkelijken en de spanning van de fascia plantaris te verminderen. Voet inversie/draaiing en enkel dorsi/plantair flexie versterkende oefeningen gericht op de extrinsieke spieren van het onderbeen werden progressief uitgevoerd met behulp van steeds meer weerstand biedende Theraband tubing om de musculaire onevenwichtigheid te verminderen en de mechanische stabiliteit te verhogen. Deze oefeningen werden om de dag uitgevoerd en gingen van 2 sets van 15-20 herhalingen naar 3 sets over een periode van 4 weken. Tijdens de 3de-6de week werden dezelfde oefeningen in de kliniek uitgevoerd met een wandpulleymachine. VMO facilitatie, gewogen knie extensie en flexie oefeningen met een gewichtsverhouding van 1.3 tot 1 ratio werd gebruikt om de quadriceps en hamstring spiergroepen te trainen. Krachtprogressie werd gecontroleerd met behulp van het Zinovieff gewichtheffingsprotocol. Gesloten keten aangepaste lunges en muur squats werden gebruikt om samengestelde spiergroepen en functionele bewegingspatronen te vergemakkelijken. Gemodificeerd joggen werd gestart tijdens deze herstelfase en ging van 5 km lopen naar 10 km met 1 km interval over een periode van 2 weken.
Proprioceptieve oefeningen werden gebruikt om intrinsieke en extrinsieke spieren te faciliteren om motorische coördinatie, kracht en stabiliteit te verbeteren waardoor trekspanning op de plantaire fascia wordt verminderd. Evenwichtsoefeningen verbeteren de proprioceptie tijdens zowel de revalidatiefase als de wedstrijdfase van herstel.40, 41 De proprioceptieve oefeningen gingen van 1 been staand met de ogen open naar ogen dicht; staande wobbelplank oefeningen naar 1 been staand wobbelplank oefeningen met beenbuigingen.