CASE REPORT
Een 63-jarige man met een longadenocarcinoom gediagnosticeerd in juli 2001 werd opgenomen in het Universitair Ziekenhuis Hôtel Dieu, Parijs, Frankrijk. Een vijfde kuur intraveneuze chemotherapie bestaande uit cisplatine (50 mg/m2 lichaamsoppervlak) en vinorelbine (30 mg/m2) werd gestart via een katheterkamer, die 12 weken eerder was geïmplanteerd. De patiënte had gedurende 2 maanden corticosteroïden gekregen wegens pijn in de borstkas ten gevolge van tumorcompressie. Op de dag na de opname (dag 1) verslechterde zijn toestand met koorts (39,5°C) en rillingen geassocieerd met een toename van het aantal witte bloedcellen (15 × 103 cellen per μl met 90% neutrofielen), C-reactief proteïne (9,5 mg/dl), en fibrinogeen (0,51 mg/dl). Daarom kreeg hij cefotaxime (3 g per dag) en gentamicine (180 mg per dag) gedurende 2 dagen. Urineonderzoek was normaal. De röntgenfoto van de borst en de abdominale en cardiale echografie waren niet gewijzigd. Een stam van een Acinetobacter sp. werd geïsoleerd uit vijf bloedmonsters, waaronder twee die uit de katheterkamer waren verkregen. De katheterkamer werd verwijderd, maar de kweek was steriel. Op dag 3 werd de antimicrobiële therapie gewijzigd in imipenem (2 g per dag) en amikacine (900 mg per dag) gedurende 2 weken, afhankelijk van de gevoeligheid van de stam. Op dag 5 werd rifampine (1,2 g per dag) toegevoegd omdat de patiënt koortsig bleef. Op dag 7 was de patiënt apyretisch, met normalisering van het aantal witte bloedcellen en C-reactief proteïne.
Bloedmonsters werden geënt in aerobe en anaerobe bloedkweekflacons (BACTEC PLUS; BD Diagnostic Systems, Sparks, Md.). Aërobe flesjes waren positief en werden bij 37°C op nutriëntagar ondergekweekt. Na 24 uur incubatie waren de kolonies 1 tot 1,5 mm in diameter, cirkelvormig, convex, glad en enigszins ondoorzichtig met volledige marges. Kleuring van de bacteriën toonde gramnegatieve coccobacillen. Groei in brain heart infusion (BHI) bouillon werd waargenomen bij 37°C maar niet bij 41 en 44°C. Het micro-organisme (isolaat 954) was niet beweeglijk, strikt aëroob en oxidase negatief. Het groeide op MacConkey-agar (kleurloze kolonies), was niethemolytisch op schapenbloedagar, oxideerde geen d-glucose, reduceerde geen nitraat, en was urease- en gelatinase-negatief. In een poging om dit isolaat te identificeren, werden de strips API 20 NE en API ID 32 GN (bioMérieux, Marcy l’Etoile, Frankrijk) gebruikt zoals aanbevolen door de fabrikant. De herhaalde bacteriële identificaties verkregen met API 20 NE en API ID 32 GN strips waren Acinetobacter junii of Acinetobacter johnsonii (codenr. 0000071; percentage identificatie = 63,5%; typeringsindex = 0,77) en A. johnsonii (codenr. 00270063062; p = 90,5%; T = 0,87), respectievelijk. Deze resultaten waren voor ons aanleiding om de 16S rRNA-gensequentie (16S ribosomaal DNA) van het isolaat te bepalen zoals eerder beschreven (3, 6). Kort samengevat werd het 16S rDNA geamplificeerd door PCR met de primers Ad (5′-AGAGTTTGATCTGGCTCAG-3′) en rJ (5′-GGTTACCTTGTTACGACTT-3′). In totaal werden 1.484 ononderbroken nucleotiden van het 16S rDNA bepaald. De volledige 16S rDNA-sequentie van het isolaat werd met behulp van het Blast-programma (National Center for Biotechnology Information) vergeleken met alle bacteriële sequenties uit de GenBank-database en vertoonde 99% overeenkomst met die van de typestam van Acinetobacter ursingii (GenBank-toetredingsnr. AJ275038). 16S rDNA-sequenties van fylogenetisch verwante stammen werden verkregen uit de GenBank-databank. Alle 16S rDNA-sequenties werden uitgelijnd met CLUSTAL X, en een fylogenetische boom werd geconstrueerd met behulp van DENDROGRAF, een programma van het Taxotron-pakket (Taxolab Institut Pasteur, Parijs, Frankrijk) (Fig.1).1). De antimicrobiële gevoeligheid van het isolaat werd bepaald door de agardiffusiemethode met behulp van de Epsilometer-test (E test; AB BIODISK, Solna, Zweden) op Mueller-Hinton agar, zoals aanbevolen door de fabrikant. De MIC-resultaten waren als volgt: amoxicilline, 16 μg/ml; piperacilline, 12 μg/ml; cefotaxime, 32 μg/ml; cefepime, 24 μg/ml; ceftazidime, 128 μg/ml; imipenem, 0.125 μg/ml; gentamicine, 0,25 μg/ml; amikacine, 1 μg/ml; tobramycine, 0,5 μg/ml; rifampine, 3 μg/ml; ciprofloxacine, 0,19 μg/ml. Een test voor de detectie van beta-lactamase met behulp van een nitrocefinediskette (BD Cefinase; BD Diagnostic Systems) was positief.
Phylogenetische boom van isolaat 954 van A. ursingii en de typestammen van verwante soorten op basis van vergelijkende analyse van 16S rRNA-gensequenties. De sequentie-uitlijning gebeurde met de CLUSTAL-methode. Het dendrogram werd gegenereerd met behulp van het neighbor-joining algoritme en met Pseudomonas aeruginosa als de outgroup. %Knuc, percentage nucleotide-substitutie.
Leden van het genus Acinetobacter behoren tot de gamma-onderverdeling van de klasse Proteobacteria. In 1986 hebben Bouvet en Grimont vier nieuwe soorten Acinetobacter beschreven, namelijk Acinetobacter baumannii, Acinetobacter haemolyticus, A. johnsonii, en A. junii (2). Bovendien wijzigden deze auteurs de beschrijvingen van twee andere soorten, Acinetobacter calcoaceticus en Acinetobacter lwoffii. In 1988 werd Acinetobacter radioresistens, afkomstig uit het milieu, beschreven (9). Meer recentelijk zijn A. ursingii en Acinetobacter schindleri, geïsoleerd uit menselijke klinische monsters, afgebakend (7, 8). Op dit moment bestaat het geslacht Acinetobacter dus uit de bovengenoemde negen soorten. Dit blijft echter onvoldoende om alle leden van dit genus te benoemen, zoals blijkt uit de 21 verschillende DNA-groepen (genomospecies) die eerder zijn gerapporteerd (5). In klinische laboratoria wordt de identificatie van niet-fermentatieve gramnegatieve staven meestal uitgevoerd met behulp van identificatiesystemen zoals de API 20 NE en de API ID 32 GN strips (bioMérieux). A. baumannii, de meest voorkomende soort Acinetobacter die bij nosocomiale infecties betrokken is, is met deze systemen gemakkelijk te identificeren. Het is echter aangetoond dat het onderscheidend vermogen van de tests met API-strips onvoldoende is voor een nauwkeurige identificatie van de andere soorten Acinetobacter (1). In het onderhavige geval was de voorlopige foutieve identificatie te wijten aan de afwezigheid van A. ursingii in de databases van de API 20 NE en API ID 32 GN strips. Aanvullende fenotypische tests, zoals groei in BHI-bouillon bij 37 en 41°C en oxidatie van glutaraat en l-aspartaat, kunnen helpen om A. ursingii te onderscheiden van A. junii en A. johnsonii (tabel1).1).
TABEL 1.
Phenotypische tests om onderscheid te maken tussen A. ursingii, A. junii, en A. johnsoniia
| Test | Resultb voor: | ||
|---|---|---|---|
| A. ursingii | A. junii | A. johnsonii | |
| Groei bij 37°C in BHI-bouillon | + | + | – |
| Groei bij 41°C in BHI-bouillon | – | + | – |
| Oxidizatie van glutaraat | + | – | – |
| Oxidizatie van l-aspartaat | + | – | V |
Acinetobacter-soorten worden vaak geïsoleerd uit het milieu en kunnen ook bij de mens worden geïsoleerd (huid en slijmvliezen) (10). In de afgelopen twee decennia zijn ze opgekomen als nosocomiale ziekteverwekkers. Bij verzwakte patiënten kunnen zij verantwoordelijk zijn voor ernstige en fatale infecties van de ademhalingswegen, de urinewegen en wonden (inclusief katheterplaatsen). Risicofactoren voor infectie zijn onder meer een ernstige onderliggende ziekte zoals kanker, intravasculaire of intravesicale katheterisatie, behandeling met breedspectrumantibiotica of corticosteroïden, langdurig verblijf in het ziekenhuis en verblijf op intensive care-afdelingen. Door hun langdurige overleving in de omgeving kunnen Acinetobacter-soorten zich onder patiënten verspreiden en ziekenhuisgeassocieerde uitbraken veroorzaken (4, 11). In het onderhavige geval waren het pulmonale adenocarcinoom en de toediening van corticosteroïden twee belangrijke risicofactoren voor de verspreiding van A. ursingii in het bloed. Hoewel A. ursingii uitsluitend bij de mens is geïsoleerd, is zijn natuurlijke habitat niet bekend. Wij nemen aan dat dit isolaat de huid van de patiënt heeft gekoloniseerd en dat de intravasculaire katheterisatie de verspreiding naar de bloedbaan heeft veroorzaakt. De nauwkeurige identificatie van de soorten Acinetobacter is belangrijk voor epidemiologische en therapeutische redenen. Bij de analyse van eerdere studies, waarin vaak namen of methoden werden gebruikt die niet langer geldig zijn, moet rekening worden gehouden met de verbetering van de taxonomie en van de identificatiemethoden. De bij menselijke infecties betrokken Acinetobacter-soorten en hun antimicrobiële gevoeligheid zijn voor een deel nog niet vastgesteld. A. ursingii is, afgezien van zijn recente beschrijving als nieuwe soort (8), nog niet gerapporteerd bij infectieprocessen. Deze soort kan echter van even groot medisch belang zijn als ons isolaat. Immers, van de 29 in de literatuur gerapporteerde stammen, werden er 13 geïsoleerd uit het bloed van patiënten met een ernstige onderliggende ziekte. Bovendien kunnen A. ursingii stammen zich verspreiden naar andere patiënten, zoals blijkt uit moleculaire typering (7). Om deze redenen moeten klinische microbiologen zich bewust zijn van de opportunistische pathogeniciteit van deze nieuw beschreven soort, die verdere studies verdient om zijn prevalentie bij de mens te bepalen.