Anterior Cruciate Ligament Ganglion Cyst and Mucoid Degeneration: A Review | CDhistory

Review

Anterior cruciate ligament ganglion cyst

Een ganglion is een cyste die een mucinerijke vloeistof bevat die begrensd is door een pseudomembraan en die meestal geassocieerd is met een gewricht of peesschede. Oppervlakkige ganglion cysten in de pols, voet en knie zijn palpabel en gemakkelijk klinisch te diagnosticeren, maar dieper gelegen ganglia zoals intra-articulaire knie ganglia, suprascapular notch ganglia, en periacetabulaire ganglia zijn moeilijk klinisch te diagnosticeren omdat ze niet palpabel zijn. De gerapporteerde incidentie van intra-articulaire ganglia-cysten in de knie varieert van 0,20% – 1,33% op knie-MRI en 0,6% – 2,0% op knie-artroscopie. Bijna 62% van hen is gelokaliseerd op de ACL. ACL ganglion cyste komt in ongeveer 35% van de gevallen samen voor met ACL mucoide degeneratie. Met de toenemende bekendheid van ACL ganglion cyste, zijn er in het recente verleden verschillende gevallen gerapporteerd in de literatuur. De exacte pathogenese van ACL ganglion cyste is nog steeds controversieel. Voorgestelde theorieën zijn posttraumatische mucineuze degeneratie van bindweefsel bemiddeld door het lokaal vrijkomen van hyaluronzuur, verplaatsing van synoviaal weefsel tijdens de embryogenese, en herniatie van synovium in een defect van het omliggende weefsel. De gemiddelde leeftijd van patiënten met een discreet ACL ganglion is 39 jaar oud (leeftijd tussen 19-60 jaar), hoewel in de literatuur geïsoleerde gevallen bij kinderen van twee, negen en twaalf jaar oud zijn gemeld. Mannelijke overheersing is gemeld.

Klinische kenmerken

Er zijn geen vaste clusters van symptomen die diagnostisch zijn voor ACL ganglion cyste. Ze moeten verdacht worden bij patiënten met chronische kniepijn en beperkingen in bewegingsbereik. Geïsoleerd ACL ganglion dat alleen verantwoordelijk is voor kniesymptomen zonder enige concomitante intra-articulaire pathologie wordt beschouwd als ‘symptomatisch’, terwijl incidenteel ontdekte ACL ganglion cysten geassocieerd met andere knieletsels, en duidelijk niet verantwoordelijk zijn voor de klinisch dominante symptomen, worden geclassificeerd als ‘asymptomatisch’. De meest voorkomende presentatie is chronische kniepijn die sluipend ontstaat en verergert bij extreme kniebewegingen. De duur van de symptomen varieert van weken tot maanden en soms jaren. Mechanische blokkering, klikgevoel en stijfheid komen ook vaak voor. Een ganglion cyste die anterior gelegen is aan de tibiale aanhechting resulteert in extensie blokkade terwijl die posterior gelegen is in flexie blokkade. Gewoonlijk is er geen voorgeschiedenis van knie-instabiliteit. Deze symptomen treden meestal spontaan op zonder voorgeschiedenis van trauma. Wanneer een trauma wordt gerapporteerd is het meestal triviaal en van weinig betekenis. Het klinisch onderzoek kan wijzen op effusie van het kniegewricht, gevoeligheid van de gewrichtslijn, verslapping, en beperking van de bewegingen. De ACL stabiliteitstesten, zoals de voorste schuiflade test, Lachman test, en pivot shift testen, zijn negatief.

Onderzoeken

Conventionele röntgenfoto’s tonen geen specifieke kenmerken van ACL ganglion cyste. Computertomografie (CT) scan en arthrografie zijn ook specifiek maar hebben een lage diagnostische waarde. MRI-scan is het gouden standaard onderzoek vanwege zijn multiplanair vermogen, superieure identificatie van anatomische en morfologische interpretatie van synoviaal weefsel ten opzichte van andere structuren, en de mogelijkheid om andere intra-articulaire pathologieën op te sporen. Het is gevoelig, specifiek, niet-invasief, en nuttig bij het plannen van operatieve behandeling. Een ACL ganglion cyste verschijnt als fusiform, of afgerond, met een duidelijke grens die zich uitstrekt langs het verloop van de ACL of die zich verspreidt binnen de vezels van het ligament. ACL ganglion cyste vertoont hypointense signalen op T1 gewogen beelden (Figuur 1) en hyperintense signalen op T2 gewogen beelden (Figuur 2).

Bergin’s MRI diagnostische criteria voor ACL ganglion cyste waren een vloeistofsignaal in de substantie van het ligament met ten minste twee van de drie criteria: (a) massa effect van ACL vezels, (b) gelobuleerde marges, en (c) ACL vloeistof onevenredig aan het gewricht. De ACL moet intact zijn van de tibiale tot de femorale insertie om een gedeeltelijke of volledige ACL ruptuur uit te sluiten (tabel1).1). Geassocieerde interne afwijkingen, zoals meniscusscheuren en gewrichtskraakbeenbeschadigingen, komen voor bij 22% – 50% van de patiënten.

Behandeling

Behandelingsmodaliteiten voor ACL ganglion cyste omvatten artroscopische excisie of punctie, CT-scan, en echogeleide aspiratie. ACL ganglion cyste bij arthroscopie kan verschijnen als een cystische massa met gedefinieerde marge op het ligament, of het kan een substantie lijken met intacte tibiale en femorale insertie (Figuren 3–44).

Arthroscopische decompressie met debridement van de cyste is de behandeling bij uitstek voor onmiddellijke verlichting van de pijn, verbetering van het bewegingsbereik, en terugkeer naar sportactiviteiten. Arthroscopie maakt volledige excisie van de cyste mogelijk, samen met diagnose en behandeling van andere geassocieerde intra-articulaire knieafwijkingen. In de literatuur is geen terugkeer van de symptomen of van de cyste op MRI na artroscopische excisie gemeld; de langste follow-up was vijf jaar. Aspiratie onder CT-scan en een echogeleide benadering zijn gemeld met uitstekende resultaten. Er werd gemeld dat dit onmiddellijke verlichting van de pijn en verbetering van de bewegingsmogelijkheden tot gevolg had. Er bestaat echter bezorgdheid over de mogelijkheid van recidief omdat het onmogelijk is de cystezak volledig te verwijderen, hoewel er geen recidief is gemeld. De andere nadelen van deze methode zijn het onvermogen om geassocieerde intra-articulaire pathologieën aan te pakken. Deze methode kan alleen overwogen worden in selecte gevallen.

Voorste kruisband mucoïde degeneratie

ACL mucoïde degeneratie is een ongewone pathologische aandoening; de pathogenese, prevalentie, en associatie met andere intra-articulaire kniestructurele schade zijn nog steeds slecht begrepen. De aandoening presenteert zich vaak met progressieve kniepijn, bewegingsbeperking zonder een significante voorgeschiedenis van trauma, en zonder knie-instabiliteit. ACL mucoide degeneratie werd voor het eerst beschreven in 1999 op basis van biopsiebevindingen. Het wordt gekenmerkt door degeneratie van collageenvezels en afzetting van nieuwe glycosaminoglycanen. Met het toenemend gebruik van MRI voor de evaluatie van het kniegewricht, wordt ACL mucoide degeneratie steeds vaker incidenteel gediagnosticeerd bij de evaluatie van knieën voor pijn en stijfheid. De prevalentie van ACL mucoide degeneratie op MRI’s van de knie in twee grote series was respectievelijk 0.42% en 4.30%. De mediane leeftijd was 43 jaar oud (range: 22 – 66 jaar) volgens de studie van Bregin in Salvati, et al. Cha, et al. rapporteerden echter een hogere mediane leeftijd van 51 jaar (range: 35 – 75 jaar) in hun review van 66 patiënten. De geslachtsverhouding was 1,28 vrouwen (F) tegen 1 man (M) volgens Salvati, et al., in tegenstelling tot Cha, et al. die een significant vrouwelijk overwicht toonden van 4:1 (F:M). De pathogenese van ACL mucoide degeneratie is nog steeds niet opgelost, maar verwonding, ganglion cyste, en het degeneratieve proces dat leidt tot verlies van de synoviale voering van de ACL zijn gepostuleerd. Er werd ook gesuggereerd dat ACL degeneratie in de jonge en atletische populaties te wijten zou kunnen zijn aan herhaald microtrauma, terwijl het bij oudere patiënten te wijten zou kunnen zijn aan progressieve degeneratieve ACL laesie met een gelijktijdige degeneratieve meniscuslaesie.

Klinische kenmerken

Insidieuze beginnende chronische kniepijn achter de patella is de meest voorkomende klacht . De duur van de symptomen varieert van weken tot maanden. De pijn kan de eindbewegingen van de knie beperken. Er is meestal geen voorgeschiedenis van significant trauma, en indien aanwezig, is het meestal triviaal. Pijn en bewegingsbeperking worden toegeschreven aan zowel toegenomen volume en spanning binnen het ligament als mechanische impingement met de unieke functie van de ACL in het leveren van nociceptieve sensorische signalen. Vastzittende en knarsende sensaties kunnen aanwezig zijn. Pijn en stijfheid van de knie reageren niet op niet-steroïde anti-inflammatoire geneesmiddelen (NSAID’s) of fysiotherapie. Klinisch onderzoek kan bewegingsbeperking, gewrichtslijntendens, gewrichtseffusie en een positieve knarstest van de meniscus aantonen. De Lachman test, anterior drawer test, en pivot shift test voor ACL integriteit zijn gewoonlijk negatief. Deze klinische kenmerken zijn echter niet pathognomonisch voor ACL mucoïdale degeneratie, aangezien het veel voorkomende presentaties zijn van interne kniestoornissen; ze moeten echter argwaan wekken en de noodzaak van verdere evaluatie met MRI aantonen (vooral als de symptomen aspecifiek zijn en niet reageren op niet-steroïdale anti-inflammatoire geneesmiddelen en fysiotherapie).

Onderzoeken

Conventionele röntgenstralen hebben geen specifieke rol in de diagnose van ACL mucoïdale degeneratie, maar zullen geassocieerde osteoartritische veranderingen aan het licht brengen, indien aanwezig. MRI is de belangrijkste vorm van diagnostische beeldvorming voor mucoide degeneratie. De MRI-kenmerken die wijzen op ACL mucoid degeneratie zijn (a) abnormaal verdikte en een slecht gedefinieerde, volumineuze ACL, (b) verhoogde intra-ligamenteuze signalen (intermediaire signaalintensiteit op T1-gewogen beelden, hoge signaalintensiteit op T2-gewogen beelden, en proton density weighted beelden) op alle sequenties afgewisseld met zichtbare intacte vezels (de celery stalk verschijning), en (c) behoud van normale oriëntatie en continuïteit van de ACL (Figuur (Figuur55).

ACL mucoïde degeneratie komt samen voor met ACL ganglion cyste, en er is een hogere associatie van ACL mucoïde degeneratie met een meniscus scheur, chondrale beschadiging, en intraossale cyste aan de femorale en tibiale aanhechting van het ligament. ACL mucoide degeneratie is ten onrechte gerapporteerd als ACL ruptuur op MRI.

Behandeling

Pijn en beperking in bewegingsbereik van de knie ten gevolge van mucoide degeneratie reageren niet volledig op NSAIDs en fysiotherapie . In tegenstelling tot de ACL ganglion cyste, waar CT scan en echogeleide cyste aspiratie een effectieve behandelingsoptie is, sluit het interstitiële karakter van mucoide degeneratie deze methode uit. Arthroscopische behandeling met als doel de laesie te verwijderen zonder de integriteit van de ACL in gevaar te brengen is de behandeling van keuze. Bij artroscopie wordt de ACL mucoide cyste gezien als homogeen en hypertroof met toegenomen diameter, intacte en competente vezels met normale oriëntatie, verlies van glanzende synoviale lining, afwezigheid van ligamentaire mucosa, en het vloeien van een gele mucoide substantie bij sonderen (Figuur 6).

Arthroscopische behandeling bestaat uit debridement en gedeeltelijke resectie van het aangetaste deel van de ACL, waarbij het restant van de anteromediale en posterolaterale grens intact wordt gelaten en de aanhechting aan het scheenbeen en het dijbeen intact blijft, zonder dat deze in conflict komt met het dak of de laterale wand van de inkeping. Gedeeltelijke resectie van de ACL leidt tot onmiddellijke verlichting van de pijn en verbetering van het bewegingsbereik. De patiënt kan onmiddellijk beginnen met het dragen van het volle gewicht en zeer snel weer actief worden. Agressieve totale resectie van de gehele laesie wordt niet ondersteund in de literatuur. Er is geen enkel geval van recidief na gedeeltelijke resectie in de literatuur geregistreerd.