Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) – Van symptomen tot diagnose en behandeling

Geschatte leestijd: 10 minuten

Polycysteus ovariumsyndroom (PCOS) is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen. Het wordt gekenmerkt door menstruele onregelmatigheden, onvruchtbaarheid, tekenen van androgeenoverschot, en polycysteuze eierstokken. Het gaat vaak gepaard met zwaarlijvigheid, insulineresistentie en lipideafwijkingen. PCOS is de meest voorkomende oorzaak van onvruchtbaarheid bij vrouwen (1).

PCOS werd voor het eerst beschreven in 1934 door Irving F. Stein en Michal L. Leventhal die zeven vrouwen beschreven met amenorroe (niet menstrueren), mannelijke haargroei (hirsutisme) en vergrote eierstokken met kleine met vloeistof gevulde zakjes (polycysteuze eierstokken)(2).

De prevalentie van PCOS varieert afhankelijk van de gehanteerde diagnostische criteria. Het kan voorkomen bij 4-8 procent van de vrouwen in de vruchtbare leeftijd. Het is de meest voorkomende endocriene afwijking bij vrouwen in de vruchtbare leeftijd in de V.S.(1).

De exacte oorzaak van POCS is onbekend. Factoren die een rol kunnen spelen zijn insulineresistentie, die meestal gepaard gaat met een teveel aan insuline, laaggradige ontsteking, en erfelijkheid.

Het klinische beeld

De drie meest voorkomende klinische kenmerken van PCOS zijn menstruele afwijkingen, symptomen van overmatige androgeenproductie (zoals overmatig gezichts- en lichaamshaar en acne), en polycysteuze eierstokken. De klinische presentatie van PCOS varieert echter sterk.

De symptomen beginnen vaak in de adolescentie. Menstruele afwijkingen zijn vaak het eerste teken. Een derde presenteert zich echter met hirsutisme (overtollige ongewenste beharing op gezicht en lichaam) of zwaarlijvigheid, geassocieerd met acanthosis nigricans, een huidaandoening die wordt gekenmerkt door gebieden met donkere, fluweelachtige verkleuring in lichaamsplooien en -plooien (3).

Soms ontwikkelen de symptomen zich later tijdens de reproductieve jaren, vaak geassocieerd met een aanzienlijke gewichtstoename.

Menstruele afwijkingen

Hoewel menstruele afwijkingen vaak voorkomen, heeft ongeveer 30% van de vrouwen met PCOS een normale menstruatie (4).

De menstruele afwijkingen bij PCOS worden toegeschreven aan chronische anovulatie (een toestand waarbij geen ovulatie optreedt).

De menstruele onregelmatigheden omvatten oligomenorroe (onregelmatige menstruaties, meestal minder dan negen menstruaties per jaar) en amenorroe (een afwezigheid van menstruatie gedurende zes maanden of meer).

Ongeveer 85%-90% van de vrouwen met oligomenorroe heeft PCOS, terwijl 30%-40% van de vrouwen met amenorroe PCOS zal hebben (5).

Excessieve productie van androgenen

Androgenen zijn hormonen die voornamelijk de groei en ontwikkeling van het mannelijk voortplantingssysteem beïnvloeden. Het meest actieve androgeen is testosteron, dat bij mannen voornamelijk door de testikels wordt geproduceerd. Andere androgenen worden voornamelijk geproduceerd door de bijnierschors, en bij vrouwen door de eierstokken. Bij gezonde vrouwen produceren de eierstokken en de bijnieren ongeveer 40% tot 50% van het testosteron van het lichaam (6).

Overproductie van androgenen (hyperandrogenisme), zoals voorkomt bij vrouwen met PCOS, leidt tot de ontwikkeling van mannelijke kenmerken. Hyperandrogenisme manifesteert zich klinisch als overmatige lichaamsbeharing in een mannelijk verspreidingspatroon. Haren worden vaak gezien op de bovenlip, op de kin, rond de tepels en langs de linea alba van de onderbuik. Sommige patiënten hebben haaruitval met een mannelijk patroon (androgene alopecia)(7).

Acne en seborroe kunnen ook voorkomen bij PCOS. Seborroe is een veelvoorkomend huidprobleem. Het veroorzaakt een rode, jeukende huiduitslag en witte schilfers. Wanneer het de hoofdhuid aantast, wordt het “roos” genoemd.”

Onvruchtbaarheid en miskramen

PCOS is een veel voorkomende oorzaak van onvruchtbaarheid.

Echter is slechts een subgroep van vrouwen met PCOS onvruchtbaar. De meesten kunnen met tussenpozen ovuleren, waardoor zwangerschap mogelijk is.

Aan de andere kant kan conceptie langer duren, en kunnen vrouwen met PCOS minder kinderen krijgen dan gepland. Bovendien is het aantal miskramen verhoogd (8).

Stemmingsstoornissen

Vrouwen met PCOS hebben mogelijk meer kans op stemmingsstoornissen zoals depressie en angst in vergelijking met vrouwen zonder PCOS (9). Deze symptomen zijn belangrijk om te herkennen omdat ze de levenskwaliteit ernstig kunnen beïnvloeden.

Een verminderde levenskwaliteit door bezorgdheid over het lichaamsbeeld kan vermoeidheid, slaapstoornissen, fobie, eetlustveranderingen en eetbuien veroorzaken. Daarom is gesuggereerd dat alle vrouwen met PCOS moeten worden gescreend op stemmingsstoornissen. (10).

Metabole afwijkingen bij PCOS

Patiënten met PCOS hebben een hoge prevalentie van het metabool syndroom.

Het metabool syndroom wordt gekenmerkt door abdominale obesitas (11), hoge triglycerideniveaus (hypertriglyceridemie) (12), lage niveaus van HDL-cholesterol (13), hoge bloeddruk, en verhoogde bloedglucose.

Insulineresistentie, hyperinsulinemie en diabetes mellitus

De overmaat aan androgenen die kenmerkend is voor PCOS kan worden veroorzaakt door een onderliggende toestand van insulineresistentie en hyperinsulinemie.

Insulineresistentie wordt gedefinieerd als een verminderde respons van cellen op een bepaalde concentratie insuline (14). De pancreas reageert door meer insuline te produceren, wat leidt tot hoge insulineniveaus in het bloed (hyperinsulinemie).

De weg van insulineresistentie naar hyperandrogenisme wordt vaak beschouwd als een eenrichtingsrelatie. Er kunnen echter ook wegen zijn waarlangs overmatige androgeenproductie insulineresistentie en hyperinsulinemie kan bestendigen (15). Insulineresistentie en hyperandrogenisme kunnen dus een vicieuze cirkel vormen, waarbij ze elkaar voortdurend wederzijds stimuleren.

Een verminderde glucosetolerantie of openlijke type II-diabetes ontwikkelt zich tegen de leeftijd van 30 jaar bij 30-50 % van de zwaarlijvige vrouwen met PCOS (16,17).

Obesitas en vetverdeling

Obesitas is een van de typische kenmerken van PCOS en komt in ongeveer de helft van alle gevallen voor. In Zuid-Italië, waar zwaarlijvigheid minder voorkomt dan in de V.S., heeft 70% van de vrouwen met PCOS een verhoogd lichaamsgewicht (18).

Hoewel zwaarlijvigheid als ziekte verre van louter een gewichtsprobleem is. Het is eerder een complexe stoornis van het metabolisme, abnormale energieregulatie, en pathologisch gedrag van vetweefsel dat gepaard gaat met ontsteking, insulineresistentie en lipideafwijkingen (19).

Patiënten met een perifere vetverdeling hebben bijvoorbeeld een laag metabool en cardiovasculair risico, terwijl patiënten met abdominale obesitas hogere insulinespiegels, tekenen van ontsteking en een verhoogd risico op diabetes en hartaandoeningen hebben. De meeste patiënten met PCOS vertonen een abdominale vorm van obesitas.

Vrouwen met PCOS zijn vatbaar voor verhoogde viscerale adipositas, en dit blijkt voor alle categorieën van lichaamsgewicht te gelden. Er is aangetoond dat personen met PCOS een vergelijkbaar percentage totaal en rompvet hebben, maar een hoger percentage centraal buikvet in vergelijking met op gewicht gematchte controles (20).

Genetische factoren

Clustering van gevallen van PCOS in families ondersteunt sterk de rol van genetische factoren bij de ontwikkeling van de aandoening.

Genetische invloeden kunnen de weg bereiden voor een abnormaal hoge androgeensynthese in de eierstokken. Het meest populaire model stelt een waarschijnlijk Mendeliaans overervingspatroon voor, zij het met sterk wisselende penetrantie, afhankelijk van verschillende omgevings- en epigenetische factoren (15).

Mannelijke en vrouwelijke eerstegraads verwanten van vrouwen met PCOS hebben ook een verhoogd risico op het ontwikkelen van obesitas, insulineresistentie en diabetes type 2 (21,22).

De rol van chronische ontsteking

PCOS wordt geassocieerd met een laaggradige systemische ontsteking zoals blijkt uit verhoging van markers van ontsteking zoals C-reactief proteïne (23) en interleukine 18 (24).

Chronische laaggradige ontsteking is ook een belangrijk kenmerk van insulineresistentie, diabetes type 2 en hart- en vaatziekten (25).

Oxidatieve stress en chronische ontsteking zijn nauw met elkaar verbonden. Uitgebreide bewijzen ondersteunen het concept van een vicieuze cirkel, waarbij ontsteking de generatie van reactieve zuurstofsoorten (ROS) induceert, terwijl oxidatieve stress ontsteking bevordert en verergert (26).

De vicieuze cirkel tussen oxidatieve stress en ontsteking binnen de slagaderwand kan atherosclerose bevorderen. Dezelfde vicieuze cirkel speelt in vetweefsel, waar oxidatieve stress en ontsteking de maturatie van adipocyten en celsignalering belemmeren.

Het is momenteel onbekend of oxidatieve stress en ontsteking een oorzakelijke rol spelen bij PCOS, of slechts de onderliggende pathogene mechanismen weerspiegelen die typisch zijn voor insulineresistentie, adipocytendisfunctie, en hart- en vaatziekten.

PCOS en slaapapneu

Veel vrouwen met PCOS hebben obstructieve slaapapneu (OSA)(27).

Personen met OSA hebben vaak last van snurken, verslikken of hijgen tijdens de slaap, een lage zuurstofverzadiging in het bloed, en verstoring van de slaap. Verstoorde slaap kan leiden tot overmatige slaperigheid overdag, slaperigheid en verminderde concentratie overdag (28).

Naast een nadelige invloed op de kwaliteit van leven, is OSA sterk geassocieerd met het risico op diabetes, hoge bloeddruk, vette leverziekte (29), atriumfibrilleren (30), en hart- en vaatziekten.

PCOS en hart- en vaatziekten

Vrouwen met PCOS hebben een hoge prevalentie van verschillende traditionele risicofactoren voor hart- en vaatziekten, zoals lipidenafwijkingen, diabetes, hypertensie en obesitas (31).

Studies hebben modaliteiten zoals carotis intima-media thickness (CIMT)(32) en coronary artery calcium (CAC) scores (33) gebruikt om de aanwezigheid van subklinische atherosclerose bij vrouwen met PCOS te evalueren.

Studies met CIMT suggereren dat vrouwen met PCOS een groter risico lopen op vroegtijdige atherosclerose in vergelijking met vrouwen zonder PCOS (34). De gegevens over CAC zijn echter meer tegenstrijdig, waarbij één studie (35) een verhoogde CAC aantoont bij vrouwen met PCOS, terwijl een andere studie geen verschil vond (36).

Ondanks tekenen van vroege vasculaire veranderingen bij vrouwen met PCOS, is het bewijs voor een verhoogde cardiovasculaire morbiditeit en mortaliteit beperkt (37). Preventie van hart- en vaatziekten moet echter een cruciaal onderdeel zijn van de behandeling van vrouwen met PCOS, aangezien zij een hoogrisicogroep vormen.

PCOS Diagnose

Er is niet één specifieke test die de diagnose PCOS kan stellen.

Medische voorgeschiedenis en lichamelijk onderzoek kunnen familieanamnese en symptomen zoals onregelmatige of overgeslagen menstruaties, gewichtsveranderingen, haarveranderingen, acne, acanthosis nigricans en centrale zwaarlijvigheid aan het licht brengen.

Labonderzoeken waaronder bloedsuiker, androgeenspiegels en andere hormonen zijn waardevol.

Een sonogram kan worden gedaan om de eierstokken te evalueren.

Behandeling van PCOS

De initiële behandeling van PCOS is meestal gericht op gewichtsverlies. Interventie van de levensstijl verbetert de lichaamssamenstelling, tekenen van androgeenoverschot en insulineresistentie (38). Gewichtsverlies verbetert het endocriene profiel en verhoogt de kans op ovulatie en zwangerschap (39).

De samenstelling van het dieet kan belangrijk zijn.

Een systematische review gepubliceerd 2013 (40) vond het volgende:

• Groot gewichtsverlies voor een enkelvoudig onverzadigd vetverrijkt dieet
• Betere menstruele regelmaat voor een dieet met lage glycemische index
• Verhoogde vrije androgeenindex voor een koolhydraatrijk dieet
• Grote reducties in insulineresistentie, fibrinogeen, totaal en HDL-cholesterol bij een koolhydraatarm of laag-glycemisch index dieet
• Betere kwaliteit van leven bij een laag-glycemisch index dieet
• Betere depressie en gevoel van eigenwaarde bij een eiwitrijk dieet.
• Verlies van gewicht verbeterde de presentatie van PCOS ongeacht de samenstelling van het dieet in de meerderheid van de studies

Een toename van lichamelijke activiteit kan gunstig zijn en wordt aanbevolen voor PCOS-patiënten (41).

De keuzes van behandeling voor vrouwen met PCOS hangen af van het klinische beeld.

Symptomen van PCOS passen meestal in drie categorieën; menstruatiegerelateerde stoornissen, androgeengerelateerde symptomen, en onvruchtbaarheid (42). Behandeling richt zich meestal op een of meer van deze categorieën.

Menstruatie-gerelateerde stoornis

Laaggedoseerde gecombineerde hormonale anticonceptiva, die oestrogeen en progestageen bevatten, zijn de primaire aanbevolen behandelingsoptie voor PCOS-gerelateerde menstruatiestoornissen (39).

Androgeen-gerelateerde symptomen

Gecombineerde hormonale orale anticonceptiva zijn eerstelijns voor farmacologische behandeling van hirsutisme bij premenopauzale vrouwen die niet zwanger willen worden (39).

Spironolacton, een aldosteronantagonist, kan fungeren als een androgeenantagonist en kan worden gebruikt in combinatie met orale anticonceptiva voor de behandeling van PCOS-gerelateerde symptomen (39).

Metformine en thiazolidinedionen hebben insulineverlagende effecten door verbetering van de insulinegevoeligheid en kunnen de androgeenspiegels verlagen. Metformine heeft op dit moment de voorkeur omdat het de veiligste risico-batenverhouding lijkt te hebben, en het kan gewichtsverlies veroorzaken (39).

Gewichtsverlies kan de androgeenspiegels bij patiënten met PCOS verlagen. De voordelen van gewichtsverlies kunnen duidelijk zijn bij een verlies van 5% van het oorspronkelijke lichaamsgewicht (43).

Onvruchtbaarheid

Gewichtsverlies wordt aanbevolen als eerstelijnstherapie voor de behandeling van onvruchtbaarheid bij vrouwen met overgewicht en obesitas met PCOS (42).

In PCOS kan anovulatie geassocieerd met lage follikelstimulerende hormoonconcentraties worden behandeld met medicijnen zoals clomifeencitraat, tamoxifen, aromataseremmers, metformine, glucocorticoïden of gonadotropines of chirurgisch door laparoscopische ovariële boringen.

In-vitrofertilisatie (een geassisteerde voortplantingstechnologie (ART) die gewoonlijk IVF wordt genoemd), blijft de laatste optie om zwangerschap te bereiken wanneer andere falen.

The Take-Home Message

Polycysteus ovarium syndroom (PCOS) is een veel voorkomende aandoening bij vrouwen. Het wordt gekenmerkt door menstruele onregelmatigheden, onvruchtbaarheid, tekenen van androgeenoverschot en polycysteuze eierstokken. Het gaat vaak gepaard met zwaarlijvigheid, insulineresistentie en lipideafwijkingen.

PCOS is de meest voorkomende oorzaak van onvruchtbaarheid bij vrouwen.

De exacte oorzaak van POCS is onbekend. Factoren die een rol kunnen spelen zijn insulineresistentie, die meestal gepaard gaat met een teveel aan insuline, laaggradige ontsteking en erfelijkheid.

De drie meest voorkomende klinische kenmerken van PCOS zijn menstruele afwijkingen, symptomen van overmatige androgeenproductie (zoals meer gezichts- en lichaamsbeharing en acne), en polycysteuze eierstokken.

De initiële behandeling van PCOS is vaak gericht op gewichtsverlies. Interventie van de levensstijl verbetert de lichaamssamenstelling, tekenen van androgeenoverschot, en insulineresistentie. Gewichtsverlies verbetert het endocriene profiel en verhoogt de kans op ovulatie en zwangerschap.

Volgende behandeling is gericht op de drie hoofdcategorieën van PCOS; menstruatiegerelateerde stoornissen, androgeengerelateerde symptomen, en onvruchtbaarheid.