Pseudophakic bullous keratopathy kan worden beheerd met een drievoudige procedure techniek

De drie stappen zijn femtosecond laser-assisted PK, anterior chamber IOL explantation en fibrin glue-assisted sutureless IOL implantation.

Amar Agarwal

Pseudophakic bullous keratopathy met een anterior chamber IOL, zoals te zien in afbeelding 1, is een van de belangrijkste oorzaken van full thickness penetrating keratoplasty en IOL exchange. Het vormt een unieke chirurgische uitdaging vanwege een eerdere gecompliceerde operatie, gecompromitteerde waterafvoer, ongezonde wondconfiguratie en een deficiënt achterste kapsel. Daarom moeten zowel de corneatransplantatie als de IOL vervanging geoptimaliseerd worden om te streven naar een kortere “open-sky” tijd, gemakkelijkere intraoperatieve procedures, snellere wondgenezing en maximaal behoud van de donor endotheelcellen na de operatie.

In deze column beschrijven we een nieuwe drievoudige procedure: femtosecond laser-geassisteerde PK, voorste kamer IOL-explantatie en fibrinelijm-geassisteerde hechtingsloze IOL-implantatie in de achterste kamer voor de behandeling van pseudofakische bulleuze keratopathie met een voorste kamer IOL. De unieke voordelen van femtosecond laser en gelijmde IOL kunnen aanvullend zijn en betere resultaten opleveren in gevallen die PK en IOL-vervanging ondergaan.

chirurgische techniek

Alle procedures werden uitgevoerd onder aseptische omstandigheden. Het eerste deel van de operatie werd uitgevoerd in de femtosecond faciliteit, en daarna werd de patiënt op dezelfde verrijdbare tafel overgebracht naar de aangrenzende keratoplastie operatiekamer. Zowel de donor als de ontvanger cornea’s werden gesneden met een top hoed-vormige wond configuratie met behulp van een 60 kHz IntraLase FS femtosecond laser (Advanced Medical Optics).

Donor knopen werden bereid uit hele globes. Nadat de afzuigring was aangebracht en voldoende vacuüm en centrering waren bereikt, werd een hoge hoed configuratie gecreëerd (figuur 2). Hierna werden zowel het donorhoornvlies als de patiënt overgebracht naar de operatiekamer voor keratoplastie.

Pseudofakische bulleuze keratopathie met voorste kamer IOL.		Femtosecond laser toegepast op het hoornvlies om een top hoed configuratie te creëren.
Explantatie van de voorste kamer IOL.		Bevestiging van de gelijmde achterkamer-IOL.

Er werd een beperkte peritomie verricht in het inferotemporale en superonasale gebied, 180° uit elkaar, en er werd een gebied van 3 mm × 3 mm op de sclera gemarkeerd op ongeveer 1,5 mm van de limbus. Twee 3 mm partiële dikkere limbale sclerale flappen werden gecreëerd. Twee rechte sclerotomieën werden gemaakt met een 18-gauge naald 1,5 mm van de limbus onder de bestaande scleral flaps. Na verwijdering van de host button, werd de voorste oogkamer IOL geëxplanteerd (figuur 3). Beperkte open-sky anterieure vitrectomie werd uitgevoerd.

Een 6,5 mm IOL voor de achterste oogkamer werd met de linkerhand vastgehouden met een McPherson forceps op het pupilvlak. Een 25 gauge micro-rhexis tang (MicroSurgical Technology) werd met de andere hand door de inferieure sclerotomie gebracht. De punt van de leidende haptiek werd met de micro-rhexistang vastgepakt en door de inferieure sclerotomie getrokken, waarbij de kromming van de haptiek werd gevolgd (figuur 4). De haptic werd vervolgens geëxternaliseerd onder de inferieure sclerale flap. De achterliggende haptische werd ook geëxternaliseerd door de superieure sclerotomie onder de sclerale flap. Nadat was bevestigd dat beide haptieken voldoende waren geëxternaliseerd, werd het transplantaat geplaatst en werden kardinale hechtingen aangebracht.

Met een 22-gauge naald werd een sclerale tunnel gemaakt langs de curve van de geëxterioriseerde haptic in het superonasale gebied aan de rand van het sclerale bed van de flap. De haptic werd in deze tunnel geplooid. Een soortgelijke tunnel werd gemaakt in het complementaire gebied aan de andere kant, en de plooien werden uitgevoerd. Fibrinelijm (Tisseel, Baxter) werd gereconstitueerd uit een verpakking met gevriesdroogd menselijk fibrinogeen, gevriesdroogde menselijke trombine en aprotinineoplossing. De gereconstitueerde fibrinelijm werd via de canule met het dubbele injectiespuitsysteem onder de superieure en inferieure scleralis geïnjecteerd. Er werd gedurende 10 seconden lokale druk op de flappen uitgeoefend om de vorming van polypeptide mogelijk te maken. Dezelfde lijm werd aangebracht in gebieden tussen de hechtingen op de gehele graft-gastheer verbinding. Het bindvlies werd ook met de lijm gehecht.

Discussie

Een gehechte sclerale lens hangt aan de achterste oogkamer met de hechtingen door het oog op de haptieken. Dit is als een hangmat die een dynamische torsie en anteroposterieure oscillatie veroorzaakt. Deze pseudophacodonesis kan resulteren in progressief endotheelverlies en uveitis-glaucoom-hyphema. Bij onze techniek worden echter stijve haptieken gebruikt voor fixatie aan de sclerale zijde, en de stabiele optiek-haptiekverbinding voorkomt deze torsie en anteroposterieure instabiliteit. Daarom is er veel minder pseudophakodonesis.

In hechtdraad gefixeerde IOLs zijn desintegratie en verschuiving van de knoop potentiële problemen. PMMA is een stijf, duurzaam biomateriaal en is daarom een betere keuze voor fixatie. Dit zou een herpositioneringsoperatie kunnen voorkomen en verder verlies van endotheelcellen, geassocieerd met een voorste kamerinterventie, kunnen voorkomen.

• Agarwal A. Handbook of Ophthalmology. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2005.
• Agarwal A. Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes. Thorofare, NJ: SLACK Incorporated; 2006.
• Agarwal S, Agarwal A, Agarwal A. Phacoemulsification -Two volume set. 3e ed. Informa Healthcare; 2004.

• Amar Agarwal, MS, FRCS, FRCOphth is directeur van Dr. Agarwal’s Group of Eye Hospitals. Prof. Agarwal is de auteur van verschillende boeken uitgegeven door SLACK, Incorporated, uitgever van Ocular Surgery News, waaronder Phaco Nightmares: Conquering Cataract Catastrophes, Bimanual Phaco: Mastering the Phakonit/MICS Technique, Dry Eye: A Practical Guide to Ocular Surface Disorders and Stem Cell Surgery, en Presbyopia: A Surgical Textbook. Hij is te bereiken op 19 Cathedral Road, Chennai 600 086, India; fax: 91-44-28115871; e-mail: [email protected]; website: www.dragarwal.com.