Dear Editors
Ik reageer op Dr Ashcroft’s snelle reactie met betrekking tot de onverstandige “algemene beheersplannen zonder rekening te houden met het klinische beeld” met betrekking tot asymptomatisch personeel dat positief testte op RT-PCR (reverse transcriptase-polymerase chain reaction) test voor SARS-COV-2, het coronavirus dat COVID-19 veroorzaakt.
Ik kan zijn frustratie begrijpen, maar ten behoeve van lezers die niet volledig op de hoogte zijn van de problemen rond COVID-19 testen, is hier een korte samenvatting:
De huidige testnormen voor COVID-19 omvatten voornamelijk het testen op genetisch materiaal dat specifiek is voor SARS-COV-2 in een swab genomen uit het nasofaryngeale gebied dat respiratoir slijm bevat (en/of de eigen cellen van de patiënt). Normaal gezien is zelfs in een goed staal de hoeveelheid genetisch materiaal miniem, vandaar de techniek om het aantal kopieën van het fragment genetisch materiaal specifiek voor het COVID-19 virus te amplificeren zodat het lab het kan detecteren.
Daarom is er een kans dat een slecht staal met onvoldoende materiaal of wanneer er niet veel viraal materiaal wordt geproduceerd in een vroeg stadium in een geïnfecteerde persoon, geen positief testresultaat zal krijgen, dus het resultaat is vals(loos) negatief. Wanneer een RT-PCR-test vals positief uitvalt terwijl de betrokkene in feite niet besmet is, kan dit te wijten zijn aan de aanwezigheid van ander genetisch materiaal dat lijkt op dat van het SARS-COV-2-virus, verontreiniging van het monster, menselijke monsterverwerking of een fout bij het invoeren/registreren van gegevens of een machinefout.
Het is belangrijk te beseffen dat deze test NIET onderscheidt of het genetisch materiaal afkomstig is van een virus dat in staat is tot infectie dan wel of het afkomstig is van een virus dat dat niet is, d.w.z. geïnactiveerd. Alleen door het monster daadwerkelijk op celcultuur te testen (een veel langzamer en arbeidsintensiever proces) en daarbij te zoeken naar virale replicatie volgens bepaalde normen, kan met zekerheid worden vastgesteld of het gedetecteerde virus levensvatbaar of actief is. De aandoening van degenen die positief reageren op RT-PCR maar in feite niet-infectief zijn en negatief reageren op celkweekonderzoek, wordt RNA shredding genoemd en treedt op binnen 8-10 dagen na het begin van de symptomen.
Een andere test die kan worden gedaan, maar waarvan wordt aangenomen dat hij minder consistent of nauwkeurig is, is het testen op bloedantilichamen tegen SARS-COV-2; het IgM-type weerspiegelt de reactie van het lichaam op het vroege (besmettelijke) stadium en IgG heeft betrekking op een later stadium in de reactie van het lichaam en wordt in verband gebracht met immuniteit op langere termijn (maar niet altijd).
In het algemeen wordt ervan uitgegaan dat iemand die tegelijkertijd positief test op RT-PCR en IgG op SARS-COV-2, niet als besmettelijk wordt beschouwd; het resultaat weerspiegelt alleen een recente eerdere besmetting (dit advies gaat gepaard met een voorbehoud, aangezien ik slechts een orthopedisch chirurg ben!).
Voor het personeel in het pathologielab betekent een positief resultaat op een van beide tests echter dat de geteste persoon wordt beschouwd als “consistent met besmetting met SARS-COV-2”. Daarom moet, zoals bij elke medische test, het resultaat worden gecorreleerd met het klinische beeld; iedereen kan een rapport lezen, maar het kennen van de toepassing en de relevantie voor de klinische bevindingen is de sleutel tot de diagnose, vandaar de vereiste medische opleiding.
Maar ik dwaal af.
In het geval van dr. Ashcroft werd hij getest als onderdeel van de routinematige en waarschijnlijk algemene screening van medisch personeel op de spoedeisende hulpafdeling (ED) op SARS-COV-2 met behulp van RT-PCR (vermoedelijk via nasofaryngeaal – er zijn andere methoden). Hij heeft niet onthuld of hij zijn eerdere COVID-19-infectie heeft aangegeven, noch of het correct was vastgelegd in het testverzoek bij het monster dat werd getest.
Dr Ashcroft verklaart dat hij begin juni 2020 positief werd getest op IgG-antilichamen tegen SARS-COV-2, maar hij heeft niet verklaard of hij ooit als negatief is getest voor RT-PCR sinds zijn COVID-19-infectie eerder in het jaar.
Het routinematig testen van personeel in de gezondheidszorg, met name de eerstelijns (spoed) gebieden, houdt waarschijnlijk verband met het nieuws dat sommige ziekenhuis ED 50% positief hadden getest op COVID-19 (ref 2) en speculaties dat tot 20% COVID-19 gevallen gerelateerd zijn aan zorgomgevingen (ref 3). Ook speculeerden sommigen dat maar liefst 30% van de dagelijkse COVID-19 gevallen in april 2020 gezondheidswerkers waren (ref 4).
Weliswaar heeft Dr. Ashcroft verwezen naar enig onderzoek met betrekking tot RT-PCR positieve mensen die niet besmettelijk waren, maar dit fenomeen werd al in april 2020 beschreven (ref 5) en er waren in feite internationale aanbevelingen gepubliceerd (ref 6-9) waaronder die van de Wereldgezondheidsorganisatie (ref 10-11) over hoe COVID-19-patiënten uit isolatie te ontslaan op basis van symptomen (of gebrek daaraan), hoewel ik niet in staat ben om er een te vinden die is gepubliceerd voor het VK, waaronder een voor NHS-personeel.
Dus de mogelijke scenario’s met betrekking tot aanwijzingen aan Dr. Ashcroft om te isoleren kunnen als volgt zijn:
1.Klinisch personeel dat opdracht geeft tot isoleren is niet op de hoogte van Dr. Ashcroft’s eerdere infectie of serologieresultaten
2.Klinisch personeel is op de hoogte van Dr. Ashcroft’s eerdere infectie of serologieresultaten, maar wordt bij gebrek aan formele NHS-richtlijnen behandeld als een nieuw geïnfecteerd geval
3.Klinisch personeel is op de hoogte van Dr. Ashcroft’s eerdere infectie of serologieresultaten, maar wordt bij gebrek aan formele NHS-richtlijnen behandeld als een nieuw geïnfecteerd geval3. Het klinische personeel dat op de hoogte was van de eerdere infectie van dr. Ashcroft of van de serologieresultaten, overwoog formele NHS-richtlijnen die in overeenstemming waren met de aanbeveling van de WHO, maar ging, gezien de status van zijn gezondheidswerker in de frontlinie, bij zijn besluitvorming behoedzaam te werk
4.Het personeel dat contact opnam met dr. Ashcroft was niet voldoende opgeleid of gemachtigd om af te wijken van het geschreven draaiboek en actieplan
Het dilemma van dr. Ashcroft zal niet uniek zijn, aangezien ten minste 3% van het asymptomatische NHS-personeel op het werk positief testte op SARS-COV-2 (ref 12); dit omvat niet het NHS-personeel dat tijdens het onderzoek thuis aan het isoleren was vanwege symptomen of eerder positief testte. Als het besluit om gezondheidswerkers te isoleren uitsluitend op een enkele positieve RT-PCR-test is gebaseerd, loopt de NHS het risico nog meer personeel te verliezen door het huidige pandemische tekort.
1. https://www.bmj.com/content/369/bmj.m2241/rr
2. https://www.bbc.com/news/uk-wales-52263285
3. https://www.theguardian.com/world/2020/may/17/hospital-patients-england-…
4. https://www.cebm.net/covid-19/covid-19-how-many-healthcare-workers-are-i…
5. https://www.nature.com/articles/s41586-020-2196-x.pdf
6. https://www.ams.edu.sg/view-pdf.aspx?file=media%5C5556_fi_331.pdf&ofile=…(final)+23-5-20+(logos).pdf
7. https://www.theladders.com/career-advice/new-study-finds-covid-19-patien…
8. https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/covid-19-guidan…
9. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/duration-isolation.html
10. https://www.who.int/news-room/commentaries/detail/criteria-for-releasing…
11. https://apps.who.int/iris/rest/bitstreams/1282284/retrieve
12. https://elifesciences.org/articles/58728