The global politicization of reproductive health
Reproductieve gezondheid en abortus zijn zowel op mondiaal als nationaal niveau sterk gepolitiseerde kwesties, die voortdurend worden betwist als gevolg van vragen over gender en gelijkheid, mensenrechten, moraliteit, religie en culturele normen. Vraagstukken in verband met voortplanting mobiliseren sterke gevoelens onder sociale en politieke groeperingen en hebben een grote symbolische waarde voor regeringen. Alle samenlevingen oefenen controle uit op de voortplanting, maar hoe en met welke rechtvaardiging verschilt. Abortus is een bijzonder geval in dit verband. Terwijl sommige landen hun beleid en wetten in een meer liberale richting bijstellen, gaan andere in de richting van strengere beperkingen. Strijd om legale en veilige abortussen wereldwijd te bevorderen, is gestuit op sterke weerstand van conservatieve religieuze bewegingen en actiegroepen, en het ontbreken van abortus in de reproductieve gezondheidsstrategieën in zowel de millenniumdoelstellingen voor ontwikkeling (MDG’s) als de duurzame ontwikkelingsdoelstellingen (SDG’s) spreekt van de lage prioriteit die wordt gegeven aan veilige abortus binnen de anders zeer geprioriteerde agenda voor de gezondheid van moeders.
Transnationale netwerken van actoren die strijden voor een meer ‘conservatief’ beleid op het gebied van seksuele en reproductieve gezondheid, en abortusbeleid in het bijzonder, zijn in toenemende mate actief over de hele wereld. We hebben een intensieve mobilisatie tegen abortusrechten gezien in de vorm van gecoördineerde grensoverschrijdende campagnes georganiseerd door groepen zoals Agenda Europa, een conservatieve religieuze unie van meer dan honderd organisaties uit dertig Europese landen. De gepolitiseerde aard van de abortuskwestie werd op meeslepende wijze geïllustreerd door de herinvoering van de ‘Mexico City Policy’ (gewoonlijk aangeduid als de ‘global gag rule’) door de Amerikaanse president Donald Trump in 2017, een zet die de verstrekking van ontwikkelingshulp aan organisaties die abortusdiensten aanbieden of informatie over abortus verstrekken, ernstig beperkt . Met USAID als grootste bijdrager aan programma’s voor reproductieve gezondheid in het mondiale zuiden, heeft het Mexico City Policy een grote impact op bestaande SRGR-initiatieven. Een recent artikel in The Lancet van Brooks et al. (2019) documenteert een toename van illegale abortussen in de nasleep van Trump’s herinvoering van de Mexico City Policy. De auteurs stellen dat deze toename van clandestiene abortussen een gevolg is van een afnemend gebruik van voorbehoedsmiddelen, aangezien de organisaties die door het beleid worden getroffen ook belangrijke distributeurs van moderne voorbehoedsmiddelen zijn. In een commentaar in The Lancet prijzen twee van de auteurs van deze bundel Brooks en collega’s voor het toevoegen van de broodnodige documentatie over de verstrekkende gevolgen van het Mexico City-beleid. De auteurs herinneren ons echter ook aan de noodzaak om mondiale mechanismen – zoals het Mexico-beleid – te situeren binnen de specifieke contexten waarin ze worden toegepast. Zij stellen dat we alleen inzicht kunnen krijgen in de mechanismen die uiteindelijk de feitelijke toegang tot reproductieve gezondheidsdiensten vergemakkelijken of blokkeren, als we het complexe web van sociaal, moreel en politiek verankerde factoren in aanmerking nemen, die samen met het Mexico City-beleid gevolgen hebben voor het gebruik van voorbehoedsmiddelen en abortussen (ibid). Dit themanummer, dat deel uitmaakt van een tijdschriftoverschrijdende bundel, onderzoekt de complexiteit van kruisende factoren die een impact hebben op feitelijke toegangsscenario’s in drie verschillende landen in Afrika ten zuiden van de Sahara.
De gepresenteerde papers komen voort uit een vergelijkend en transnationaal onderzoek naar concurrerende normatieve processen en discoursen over abortus en vruchtbaarheidscontrole. Het project onderzocht hoe internationale initiatieven en nationaal beleid zich verhouden tot lokale moraliteiten en praktijken met betrekking tot vruchtbaarheidscontrole en abortus onder adolescenten in de respectievelijke landen Ethiopië, Zambia en Tanzania. Bijzondere aandacht werd besteed aan de relatie tussen nationale abortuswetgeving en nationaal abortusbeleid, en de feitelijke toegang van vrouwen tot veilige abortusdiensten in de drie landen. Aangezien de abortuswetgeving zich op verschillende plaatsen in het spectrum van permissieve en restrictieve wetten bevindt, was onze veronderstelling dat een vergelijkend project beleidsrelevante inzichten zou opleveren die overdraagbaar zouden zijn naar andere contexten die gekenmerkt worden door een laag anticonceptiegebruik onder adolescenten en aanhoudend hoge percentages ongewenste zwangerschappen en onveilige abortussen. De papers laten zien hoe de dynamiek tussen de nationale abortuswetgeving en het abortusbeleid, en de religieuze en culturele landschappen waarin de abortusproblematiek zich afspeelt, onvoorspelbare en soms paradoxale uitkomsten genereren in termen van feitelijke toegang tot abortusdiensten.
De onvoorspelbare articulatie tussen nationale wetgeving en toegang tot diensten
Het concept van reproductief bestuur, voorgesteld door Morgan en Robert (2012) , en het beleidsanalysekader ontwikkeld door Walt en Gilson , hebben ons geholpen om onze analyse van abortus en vruchtbaarheidscontrole te verleggen van wettelijke kaders naar de veelheid van sociale en politieke mechanismen en processen die betrokken zijn bij het omzetten van reproductief gezondheidsbeleid naar de praktijk “in het veld”. Het vergelijkende document van Blystad en collega’s over verschillende landen De toegangsparadox: de abortuswet, het abortusbeleid en de abortuspraktijk in Ethiopië, Tanzania en Zambia bespreekt de culturele, sociale en politieke omstandigheden die ten grondslag liggen aan de schijnbaar paradoxale relatie tussen de nationale abortuswetgeving, het abortusbeleid en de feitelijke toegang van vrouwen tot veilige abortusdiensten. Hoewel de abortuswet in Zambia als “liberaal” wordt geclassificeerd, wordt de toegang tot veilige abortusdiensten ernstig beperkt door een aantal formele en informele mechanismen op het niveau van de gemeenschap en de gezondheidszorgstelsels. De zeer restrictieve abortuswet in Tanzania daarentegen wordt op zodanige wijze onderhandeld dat de toegang tot medische abortusprocedures zonder keurmerk lijkt te worden vergemakkelijkt. Het Ethiopische geval is een voorbeeld van een wet die abortus strafrechtelijk als illegaal aanmerkt, maar die tegelijkertijd ruimte biedt aan veilige abortusdiensten die met grote politieke inzet worden ingevoerd.
Morgan en Roberts stellen dat seksualiteit en voortplanting worden beheerst door ongrijpbare mechanismen die zijn georganiseerd in ‘morele regimes’ die zich uitstrekken over meerdere schalen, van persoonlijke en intieme gedragingen tot meer publieke en politieke oordelen. Zij benadrukken hoe een verscheidenheid aan actoren, waaronder staatsinstellingen, religieuze organisaties en NGO’s, economische en morele mechanismen, macht en dwang gebruiken “om reproductieve gedragingen en praktijken te produceren, te bewaken en te controleren” (7:243). Onze drie casestudies geven een diepere analyse van de nationale discoursen rond abortus en illustreren hoe dergelijke subtiele mechanismen worden gebruikt door verschillende actoren en instellingen die vechten om hun positie ten aanzien van abortus te verdedigen.
In hun casestudy uit Zambia Shaping the abortion policy – Competing discourses on the Zambian Termination of Pregnancy Act , stellen Haaland en collega’s de heersende opvatting dat de Zambiaanse abortuswet liberaal is aan de kaak. Op basis van archief- en etnografisch materiaal wordt de relatie onderzocht tussen een wettelijk kader, de morele en politieke geschillen rond abortus in deze zelfbenoemde christelijke natie, en de toegang tot seksuele en reproductieve gezondheidsdiensten. De auteurs tonen aan hoe de inherente dubbelzinnigheid van de wet actief wordt uitgebuit door zowel degenen die werken aan het beperken van de toegang tot veilige en legale abortusdiensten, als door degenen die werken aan het vergroten van de toegang tot veilige en legale diensten.
De standpunten van de verschillende actoren over de abortuswet worden gevormd in een beleidsomgeving die in toenemende mate wordt beïnvloed door mondiale actoren en internationale netwerken in een dynamische wisselwerking met lokale normen en waarden. De casestudy van Sambaiga en collega’s uit Tanzania Health, Life and Rights: A Discourse Analysis of a Hybrid Abortion Regime in Tanzania verkent de veelheid aan discoursen rond het abortusvraagstuk binnen de context van een zeer restrictieve abortuswet. De paper problematiseert de gangbare opvatting van het Tanzaniaanse abortuslandschap als ondubbelzinnig conservatief/restrictief. Het toont aan hoe een hybride discursief regime over abortus wordt aangetroffen in het Tanzania van vandaag, en stelt dat een dergelijk discursief regime, dat de restrictief-liberale scheidslijn doorbreekt, mazen in de wet creëert die de toegang tot veiliger abortusdiensten vergemakkelijken, ondanks een zeer restrictieve abortuswet.
In een veranderende omgeving veranderen ook de beleidsvormingsprocessen. Hoewel de regering een sleutelrol blijft spelen bij de beleidsvorming, moet beleidsanalyse, zoals Walt en Gilson hebben opgemerkt, ook het belang erkennen van de context, de veelheid van actoren die het proces beïnvloeden en de onvoorspelbaarheid van het proces zelf. De casestudy van Tadele en collega’s uit Ethiopië “Een ongemakkelijk compromis”: Strategies and dilemmas in realizing a permissive abortion law in Ethiopia onderzoekt de beleidsverschuiving die in 2005 een zeer restrictieve abortuswet versoepelde in een context van een sterke anti-abortus publieke opinie. Het artikel laat zien hoe actoren die het meer permissieve abortusbeleid implementeerden in een zeer conservatieve omgeving, actief kozen voor een volksgezondheidsbenadering en een strategie van zwijgen om geen anti-abortusgevoelens en politisering van het abortusvraagstuk uit te lokken.
In de twee laatste artikelen van dit nummer gaan we van het beleids- en organisatorische niveau naar de uitdagingen waarmee mensen in het veld worden geconfronteerd die worstelen met kwesties van seksualiteit, reproductieve gezondheid en abortus in het dagelijks leven. Met de relatief recente en permissieve abortuswet van Ethiopië als achtergrond onderzoeken Zenebe en Haukanes hoe sociaal-culturele en religieuze normen rond het voorhuwelijkse huwelijk van vrouwen en gender- en plattelands-stedelijke ongelijkheden, een rol spelen bij de manier waarop studenten omgaan met onbedoelde zwangerschappen. Het artikel When abortion is not within reach: Ethiopian university students struggling with unintended pregnancies onthult hoe een moreel geladen landschap scenario’s van ontkenning voortbrengt binnen een web van economische en emotionele uitdagingen voor vrouwelijke studenten die zwanger worden. Het artikel laat zien hoe een nexus van schaamte en stilte krachtig werkt in het leven van vrouwelijke studenten die een zwangerschap uitdragen.
Een krachtige ruimte van politiek is de school. In hun artikel ‘Why do they want us to teach sexuality education’? Teacher discretion in teaching comprehensive sexuality education in Zambia , onderzoeken Zulu en collega’s de discretie van leraren bij het implementeren van een ambitieus nationaal programma voor uitgebreide seksuele voorlichting (CSE) gebaseerd op de ideologie van seksuele en reproductieve gezondheid en rechten. Het leerplan is ontwikkeld door het Ministerie van Onderwijs met steun van UNESCO. Puttend uit Lipsky’s concept van ‘street level bureaucracy’ (1980) laat het paper zien hoe leraren, als street level bureaucrats, niet alleen beleid uitvoeren, maar actief beleid vormgeven door hun gebruik van discretie in hun ontmoeting met leerlingen (zie bijv. Bierschenk en de Sardan 2014 ; Melberg 2018 ). Het paper laat een hoge mate van weerstand zien tegen het curriculum bij zowel leraren als de gemeenschappen rondom de scholen. Met behulp van Lipsky’s inzichten in de dynamiek van discretie laat het zien hoe leraren hun eigen beslissingen nemen over hoe, wat en wanneer ze CSE onderwijzen, wat in de praktijk inhoudt dat ze seksuele onthouding onderwijzen.