Clinical Considerations
PATIENT POPULATION UNDER CONSIDERATION
Deze aanbeveling is van toepassing op asymptomatische volwassenen zonder een bekende diagnose van PAD, CVD, of ernstige chronische nierziekte.
AANBEVELINGEN VOOR DE PRAKTIJK MET BETREKKING TOT DE I-AANBEVELING
Bij de beslissing om al dan niet te screenen op PAD met de ABI bij asymptomatische volwassenen, moeten artsen de volgende factoren in overweging nemen.
Potentiële vermijdbare belasting. De werkelijke prevalentie van PAD in de algemene bevolking is niet bekend. Uit gegevens van de National Health and Nutrition Examination Survey 1999-2004 blijkt dat 5,9% van de Amerikaanse bevolking van 40 jaar of ouder (7,1 miljoen volwassenen) een lage ABI (≤ 0,9) heeft, wat kan duiden op de aanwezigheid van PAD.1 De meest recente prevalentiegegevens die beschikbaar zijn, zijn afkomstig van een screeningstest onder Deense mannen van 65 tot 74 jaar, waarbij een prevalentie van 11% werd vastgesteld wanneer PAD werd gedefinieerd als een ABI van minder dan 0,9 of groter dan 1,4. Tweederde van de geïdentificeerde patiënten meldde geen claudicatio intermittens, wat wordt beschouwd als het klassieke symptoom van PAD.2
Een systematische review3 uit 2016 vond dat gedurende 5 jaar follow-up ongeveer 7% van de patiënten met asymptomatische PAD claudicatio intermittens ontwikkelde en ongeveer 21% van de patiënten met claudicatio intermittens evolueerde naar kritieke ledemaatischemie. Naast het risico van verergering van de symptomen in de onderste ledematen, wordt een lage ABI geassocieerd met een verhoogd risico op CVD-gebeurtenissen. Studies suggereren dat de 5-jaars cumulatieve incidentie van cardiovasculaire mortaliteit 9% (95% betrouwbaarheidsinterval , 7%-12%) is bij asymptomatische patiënten met een lage ABI en 13% (95% CI, 9%-17%) bij symptomatische patiënten met een lage ABI; patiënten met een normale ABI hadden een gemiddelde incidentie van 5% (95% CI, 4%-6%).3
Potentiële schade. Hoewel er minimale nadelige gevolgen verbonden zijn aan de ABI-test, zijn latere nadelige gevolgen mogelijk. Vals-positieve testresultaten, vals-negatieve testresultaten, angst, etikettering en blootstelling aan gadolinium of contrastvloeistof van bevestigende MRA- of computertomografie-angiografie kunnen voorkomen, terwijl verdere evaluatie van het risico op CVD een stresstest of angiografie kan inhouden. Als de ABI wordt gebruikt om de noodzaak van farmacologische behandeling ter vermindering van het risico op CVD te bepalen, kunnen patiënten extra worden behandeld met de daaruit voortvloeiende nadelige gevolgen of worden heringedeeld in een lagere risicocategorie en mogelijk worden gestopt met een behandeling die gunstig kan zijn.4
Huidige praktijk. Uit een oudere studie van Amerikaanse eerstelijnspraktijken bleek dat 12% tot 13% aangaf de ABI voor CVD-screening wekelijks of maandelijks te gebruiken, 6% tot 8% gaf aan dit jaarlijks te doen, en 68% gaf aan dit nooit te doen. De studie werd echter meer dan tien jaar geleden uitgevoerd en weerspiegelt mogelijk niet de huidige praktijk.5
BEOORDELING VAN RISICO
Naast oudere leeftijd zijn de belangrijkste risicofactoren voor PAD diabetes, roken, hoge bloeddruk, hoge cholesterolwaarden, obesitas en lichamelijke inactiviteit, waarbij roken en diabetes de sterkste associatie vertonen.6 Hoewel vrouwen een iets lagere ABI hebben dan mannen, lijkt de prevalentie van een lage ABI na correctie voor leeftijd niet significant te verschillen per geslacht.4 Onder gezonde Amerikaanse mannen in de leeftijd van 40 tot 75 jaar zonder een voorgeschiedenis van CVD is het risico op PAD in de loop van 25 jaar bij afwezigheid van 4 conventionele cardiovasculaire risicofactoren (huidig roken, hoge bloeddruk, hoog cholesterolgehalte, of diabetes type 2) zeldzaam (9 gevallen per 100.000 mannen per jaar). Deze 4 risicofactoren zijn goed voor 75% van alle gevallen van PAD, en ten minste 1 van deze risicofactoren is aanwezig op het moment van de diagnose van PAD bij 96% van de mannen.7
SCREENINGSTESTS
Het meten van de ABI is de meest gebruikte meting voor het opsporen van PAD in klinische settings, hoewel variatie in meetprotocollen kan leiden tot verschillen in de verkregen ABI-waarden. De ABI wordt berekend als de systolische bloeddruk verkregen aan de enkel gedeeld door de systolische bloeddruk verkregen aan de arteria brachialis terwijl de patiënt ligt. Een verhouding van minder dan 1 (gewoonlijk gedefinieerd als ≤ 0,9) wordt als abnormaal beschouwd en wordt gewoonlijk gebruikt om PAD te definiëren. Gegevens over de nauwkeurigheid van de ABI bij asymptomatische populaties zijn beperkt. Eén onderzoek bij mannen en vrouwen ouder dan 70 jaar meldde dat een ABI van minder dan 0,9 een sensitiviteit van 15% tot 20% en een specificiteit van 99% had in vergelijking met MRA van het gehele lichaam.8,9 Lichamelijk onderzoek heeft een lage sensitiviteit voor het opsporen van milde PAD bij asymptomatische personen.4 Hoewel femorale ruis (vasculair geruis aan de femorale slagader), polsafwijkingen of ischemische huidveranderingen de likelihood ratio voor een lage ABI (≤ 0,9) aanzienlijk verhogen, wijzen deze tekenen op matige tot ernstige obstructie van de bloedstroom of klinische ziekte.10 De klinische voordelen en nadelen van screening op PAD met lichamelijk onderzoek zijn niet goed geëvalueerd, hoewel een dergelijke screening vaak wordt uitgevoerd.4
TREATMENT AND INTERVENTIONS
Omdat PAD een manifestatie is van systemische atherosclerose in de onderste ledematen, heeft de behandeling van PAD 2 potentiële doelen: het verminderen van de morbiditeit en mortaliteit door ischemie in de onderste ledematen en het voorkomen van CVD-gebeurtenissen als gevolg van systemische atherosclerose. De behandeling van PAD richt zich op het verbeteren van de resultaten bij symptomatische patiënten (bijv. het vergroten van de loopafstand en de kwaliteit van leven door het verbeteren van de symptomen van claudicatio intermittens en de beenfunctie, het voorkomen of verminderen van complicaties in de ledematen en het behouden van de levensvatbaarheid van de ledematen). Maatregelen ter voorkoming van CVD-gebeurtenissen omvatten stoppen met roken, verlagen van het cholesterolgehalte, beheersen van hoge bloeddruk en antiplatelettherapie. Omdat de belangrijkste risicofactoren voor PAD echter ook worden gebruikt om het risico op CVD te berekenen, kunnen patiënten met een lage ABI al worden aanbevolen voor deze behandelingen.
ADDITIONELE AANPAKKEN VOOR PREVENTIE
Het National Heart, Lung, and Blood Institute biedt informatie over het beoordelen van cardiovasculaire risico’s, waaronder een link naar een online versie van de Pooled Cohort Equations,11 evenals informatie over het voorkomen van PAD.12 Healthy People 2020 biedt een database van evidence-based bronnen voor het bereiken van Healthy People 2020-doelstellingen, waaronder interventies ter preventie van CVD.13
Bruikbare bronnen
De USPSTF heeft aanbevelingen gedaan over veel factoren die verband houden met de preventie van CVD, waaronder screening op hoge bloeddruk,14 gebruik van statines,15 screening op diabetes,16 advisering over stoppen met roken,17 advisering over gezonde voeding en lichamelijke activiteit,18 en beoordeling van het CVD-risico met niet-traditionele risicofactoren.19 Daarnaast beveelt de USPSTF het gebruik van een lage dosis aspirine aan door bepaalde volwassenen met een verhoogd risico op CVD.20
Deze aanbevelingsverklaring is voor het eerst gepubliceerd in JAMA. 2018;320(2):177-183.
De secties “Andere overwegingen”, “Discussie”, “Update van eerdere USPSTF-aanbeveling” en “Aanbevelingen van anderen” van deze aanbevelingsverklaring zijn beschikbaar op https://www.uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Document/UpdateSummaryFinal/peripheral-artery-disease-in-adults-screening-with-the-ankle-brachial-index.
De aanbevelingen van de USPSTF zijn onafhankelijk van de Amerikaanse overheid. Zij vertegenwoordigen niet de standpunten van het Agency for Healthcare Research and Quality, het Amerikaanse ministerie van Volksgezondheid en Human Services, of de Amerikaanse Volksgezondheidsdienst.