We sederen paarden routinematig in de praktijk – na vaccinatie is het waarschijnlijk het meest voorkomende “routine”-werk dat we doen. Dus, wat doen we? Hoe werken de medicijnen – en waarom gebeurt het niet altijd op dezelfde manier?
“Sedatie – een toestand van rust of slaap… veroorzaakt door een verdovend middel.”
Dat is de definitie van het woordenboek, en het klinkt heerlijk eenvoudig – geef een medicijn, en de patiënt gaat slapen. Natuurlijk, in werkelijkheid (zoals gebruikelijk bij alles wat met paarden te maken heeft!) is het leven niet zo eenvoudig…
Voor degenen die het nog niet eerder hebben gezien, een verdoofd paard gaat niet liggen, maar hun hoofd wordt lager en lager, en ze kunnen iets nodig hebben om op te leunen om hen te helpen in evenwicht te blijven. Het is ook belangrijk om te onthouden dat een verdoofd paard nog steeds kan trappen – het is alleen veel minder waarschijnlijk dat ze dat doen! Het lijkt er vaak op dat het paard zich nog steeds min of meer bewust is van wat er om hem heen gebeurt, maar dat het te slaperig is om zich er iets van aan te trekken. Daarom gebruiken we bijna altijd pijnstilling en plaatselijke verdoving als we een chirurgische ingreep uitvoeren.
Er zijn een heleboel situaties waarin we graag sedatie gebruiken. Over het algemeen is het om het paard inschikkelijker te maken als er iets vervelends of engs met ze wordt gedaan. Natuurlijk verschilt dit van paard tot paard. Er zijn heel wat paarden die een verdoving nodig hebben voordat de hoefsmid hun voeten kan bekappen; en er zijn andere paarden die je toestaan een wond te hechten zonder verdoving of zelfs plaatselijke verdoving (niet aanbevolen, maar soms noodzakelijk).
De meest voorkomende redenen om paarden te sederen zijn…
1) Het hechten van wonden, om het paard te laten stoppen met kronkelen!
2) Het raspen van tanden, vooral bij het gebruik van power raspen en dremels
3) Sommige chirurgische ingrepen – bijvoorbeeld, veel dierenartsen de voorkeur aan veulens castreren onder staande verdoving, in plaats van een algehele anesthesie. Dit is omdat sedatie veel veiliger is dan algehele anesthesie… Aan de andere kant is de operatie gemakkelijker en veiliger (voor zowel de dierenarts als het paard) als de patiënt volledig “out” is, dus het komt aan op het type paard en de voorkeur van de dierenarts die de operatie uitvoert.
Het is belangrijk om te onthouden dat alle sedativa tijdelijk de manier veranderen waarop de hersenen en het lichaam van het paard werken, en een ernstige invloed hebben op het hart en de bloedsomloop. Als gevolg hiervan zijn ze allemaal receptplichtig, en uw dierenarts zal zich ervan willen vergewissen dat de patiënt geen onderliggende hartproblemen heeft etc. alvorens ze te gebruiken. Overdosering van een kalmerend middel is zelden dodelijk bij een gezond paard, maar het kan nog steeds gevaarlijk zijn, vooral als er een onderliggende ziekte is waardoor ze hun bloeddruk minder goed op peil kunnen houden. Het is ook van vitaal belang om de dierenarts de hele medische geschiedenis van het paard te vertellen als je hem vraagt een kalmerend middel te geven – er zijn gevallen geweest van paarden die werden behandeld met een (zeer veilig) antibioticum (TMPS); de eigenaar vergat dit aan de dierenarts te vertellen, en de combinatie van een kalmerend middel en dit antibioticum heeft geleid tot een hartaanval (technisch gezien, een fatale aritmie).
Er zijn drie manieren waarop we normaliter sedatie geven:
1) Door middel van een spuit of in het voer.
Dit is de langzaamste, minst krachtige en minst betrouwbare manier om een paard te sederen, maar het heeft twee voordelen – je hebt geen dierenarts nodig om het te komen doen, en je hoeft niet zo dicht bij het paard te komen om het toe te dienen.
Het meest gebruikte middel is ACP, verkocht als Sedalin of Relaquin pasta. Af en toe worden ACP tabletten gebruikt, hoewel er strikte beperkingen zijn op het moment dat een dierenarts tabletten mag voorschrijven in plaats van pasta. Er is nu een nieuwer geneesmiddel beschikbaar als spuit, detomidine (verkocht als Domosedan gel), dat door de membranen in de mond wordt geabsorbeerd en dus gewoonlijk niet met voedsel moet worden gegeven, maar wel sneller werkt en een betere sedatie geeft dan ACP.
2) Door injectie in de spier.
Vele injecteerbare sedativa kunnen in de spier worden gegeven – deze injectie is betrouwbaarder dan via de mond, maar vereist veel hogere doses dan wanneer het in de ader wordt gegeven (in mijn ervaring heb je 4-5 keer zoveel nodig, en het duurt ongeveer twee keer zo lang om te werken). Het is meestal alleen nodig als het paard te wild of te gevaarlijk is om een ader te krijgen, maar het is heel nuttig om “de scherpe kantjes eraf te halen”, en dan kan ik bijvullen met intraveneuze kalmeermiddelen indien nodig. De andere situatie waarin ik het af en toe heb gebruikt is wanneer een ernstig koliekerig paard een lange rit in een box moet maken om bij een chirurgisch centrum te komen. In deze gevallen heb ik de chauffeur soms een vooraf geladen spuit gegeven, zodat als het paard doordraait of gek wordt onderweg, ze het iets kunnen geven om het te kalmeren en de pijn te verlichten totdat ze aankomen.
3) Door intraveneuze injectie.
Intraveneuze sedatie is veruit de beste optie als dat mogelijk is – het werkt snel (meestal 5-10 minuten), je hebt lagere doses nodig, en je krijgt een veel betere sedatie dan via welke andere route dan ook. Dit is waar ik me hieronder op zal concentreren.
Er zijn drie “families” van drugs die gebruikt worden om paarden te sederen:
Acepromazine (ACP).
Dit is een zeer “vuile” drug, in die zin dat het invloed heeft op een breed scala van lichaamssystemen. Het kan alleen milde tot matige sedatie veroorzaken, en de effecten zijn zeer variabel tussen paarden. Het is belangrijk te onthouden dat wanneer sedatie eenmaal bereikt is, het verhogen van de dosis niet zal resulteren in een diepere sedatie, alleen maar meer bijwerkingen. Het heeft ook geen pijnstillende eigenschappen.
Er zijn twee bijwerkingen in het bijzonder waar wij als dierenartsen voor uitkijken met ACP. Ten eerste kan het leiden tot een aanzienlijke verlaging van de bloeddruk, omdat het de perifere bloedvaten verwijdt (dit is de reden waarom het soms wordt gebruikt bij hoefbevangenheid). Het tweede effect is veel interessanter – ACP is een mild spierrelacivum voor sommige spiertypes, dus het kan nuttig zijn bij azoturie en choke. Er is echter één uitzondering (mannelijke lezers met een gevoelige aanleg, wegkijken nu…): ACP is een zeer krachtige relaxant voor de retractor penis spier. Dit is de spier die de penis in de schede houdt, en zelfs lage doses ACP leiden er gewoonlijk toe dat mannelijke paarden de penis laten “vallen”. Dit kan nuttig zijn, maar helaas kan bij sommige paarden (vooral hengsten, met een grotere en zwaardere penis dan de meeste ruinen) de verlamming van de penis vrij lang duren, wat kan resulteren in penistrauma. In extreme gevallen kan dit blijvend zijn of leiden tot gangreen, waardoor amputatie nodig is. Kortom – vermijd, indien mogelijk, het gebruik van ACP bij hengsten en hengstveulens!
ACP heeft echter wel een plaats bij sedatie – wanneer het met andere middelen wordt gemengd, verlengt het vaak de sedatie en betekent het dat de doses van elk deel van de combinatie kunnen worden verlaagd, waardoor het risico van bijwerkingen afneemt.
Een korte opmerking over ACP tabletten – onder de huidige Veterinary Medicines Cascade wetten, is het illegaal om ACP tabletten te gebruiken in plaats van pasta bij paarden, tenzij de dierenarts een klinische reden heeft (helaas wordt de prijs niet als goed genoeg beschouwd) om te denken dat ze meer geschikt zijn. Als uw dierenarts weigert u de tabletten te geven, probeert hij u niet op te lichten – hij gehoorzaamt gewoon de wet.
Opiaten
Hoewel opiaten op zichzelf slechts zeer zwakke sedativa zijn bij paarden, leiden ze in combinatie met andere geneesmiddelen tot een veel diepere en zachtere sedatie dan om het even welk ander geneesmiddel op zichzelf. De drug die meestal gebruikt wordt is butorfanol, een synthetisch opiaat (het is een mu/kappa agonist/antagonist verwant aan buprenorfine, voor wie geïnteresseerd is) dat een redelijk goed pijnstillend effect heeft en ook de sedatie van andere drugs versterkt. Gelukkig heeft het ook zeer weinig bijwerkingen, hoewel het de moeite waard is om in gedachten te houden dat alle andere opiaten (b.v. Pethidine of Fentanyl) die het paard tot ongeveer 8 uur later krijgt, niet helemaal zullen werken zoals ze verondersteld worden te werken, omdat het butorfanol hun activiteit gedeeltelijk zal blokkeren.
Alfa-2 Drugs
Deze zijn echt de steunpilaar van sedatie bij paarden (en bij honden en katten, wat dat betreft). Alpha-2 drugs werken door het lichaam te laten denken dat het teveel adrenaline heeft geproduceerd, zodat het stopt met het vrijgeven ervan, resulterend in betrouwbare diepe sedatie. Het zijn ook behoorlijk krachtige pijnstillers.
Er zijn drie middelen die vaak worden gebruikt, met enigszins verschillende eigenschappen. Detomidine en Romifidine zijn beide vrij lang werkende middelen (30-40 minuten na i/v-gebruik), en vermengd met butorfanol zijn ze het standaard kalmerende preparaat voor intraveneus gebruik, of op zichzelf in de spier. Detomidine is ook verkrijgbaar in een spuit voor oraal gebruik.
Het derde middel is xylaxine; dit is een beetje anders in die zin dat het mildere sedatie geeft, en slechts ongeveer 20 minuten duurt. Het is vooral nuttig voor het verdoven van paarden voor zenuwblokkades en dergelijke, waar ze binnen een half uur volledig hersteld moeten zijn en in staat om op te draven.
Voordat ik een paard verdoof, luister ik altijd goed naar het hart van het paard, en controleer de polsslag en de kleur om er zeker van te zijn dat het cardiovasculaire systeem gezond is. Dan controleer ik of het geen medicatie gebruikt, en geef dan i/v sedatie.
Ik gebruik graag detomidine of romifidine gemengd met butorfanol voor routine sedatie – persoonlijk geef ik de voorkeur aan detomidine, maar dat is waarschijnlijk alleen maar omdat ik daar als dierenarts mee ben “opgegroeid”! Voor langer durende procedures, of als ik spierontspanning wil (vooral voor tandheelkundige ingrepen waarbij ik de tong lekker slap wil hebben!), voeg ik ACP toe aan de mix.
Dosering is ongelooflijk variabel tussen paarden en ervaring en beoordelingsvermogen zijn belangrijker dan alle beschikbare boeken. Als vuistregel geldt: hoe groter het paard, hoe minder kalmeringsmiddel per kilo lichaamsgewicht het nodig heeft (dus Shetlands hebben vaak evenveel nodig als een lichte jager). Bovendien hangt het af van het temperament – hoe meer het paard gespannen of opgewonden is, hoe meer kalmeringsmiddelen er nodig zijn. Het andere ding om te onthouden is dat ogenschijnlijk identieke paarden, in dezelfde omstandigheden, heel verschillend kunnen reageren – de dosis die Alf zo diep zal hebben dat zijn hoofd op de grond ligt, zal Brutus onaangeroerd laten, terwijl Charlie in de “Goldilocks” zone is waar hij precies goed is. Natuurlijk hangt het er ook van af hoe diep de verdoving is die je wilt – hoewel ik persoonlijk heb ondervonden dat als je mikt op een “lichte verdoving” om mee te beginnen, je meestal halverwege het paard weer moet bijtanken.
Als de injectie eenmaal is gegeven, is het van DRINGEND belang het paard de tijd te geven om het te laten inwerken op een rustige, schemerige, kalme plek. Als het paard opgewonden raakt terwijl je wacht tot het verdovingsmiddel begint te werken, zal het niet goed werken. Dit geldt dubbel voor orale kalmeringsmiddelen, maar het geldt ook voor injecties.
Tijdens de procedure is het soms nodig om bij te vullen, wat prima is – het mooie van de medicijnen die we gebruiken is dat ze snel genoeg werken i/v dat je hun effecten min of meer in real time kunt controleren. Het herstel is meestal snel en ongecompliceerd, hoewel het belangrijk is het paard niets te laten eten tot het volledig wakker is, anders kan het stikken.
Heel af en toe heb ik een paard gehad dat weigerde wakker te worden, of te diep ging. Na mijn eerste, nam ik het tegengif (Atipamezole, ook bekend als Antisedan of Sedistop) bij me wanneer ik zieke of oude paarden verdoofde. Het is erg duur, maar het werkt binnen een minuut of twee om het effect van alfa-2 drugs om te keren – en zodra ze zijn omgekeerd, wordt het paard ongelooflijk snel wakker!
In de praktijk is het sederen van paarden evenzeer een kunst als een wetenschap, en er is zelden één “juist antwoord” – het hangt af van het paard, de omstandigheden, en wat je probeert te bereiken. Het belangrijkste doel is om ons in staat te stellen uw paard effectief en humaan te behandelen.
Als u zich zorgen maakt over problemen met uw paard of pony, praat dan met uw dierenarts of probeer onze Interactieve Equine Symptoom Gids om te helpen beslissen wat te doen next.