Selecteren van IV-vloeistoffen om vochtverlies bij ernstig zieke patiënten te beheersen

Inleiding

Intraveneuze (IV) vochtvervanging is een van de meest voorkomende behandelingen die wordt toegediend op de intensive care en andere kritieke zorggebieden (Myburgh en Mythen, 2013). Er worden drie soorten vloeistoffen gebruikt: kristalloïden, colloïden en bloedproducten; onze ervaring is dat het gebruik ervan varieert tussen ziekenhuizen en behandelaars. Het is belangrijk dat verpleegkundigen de verschillende soorten vloeistoffen, hun werkingsmechanismen en neveneffecten begrijpen. In dit artikel wordt essentiële informatie gegeven over het resusperen van vloeistoffen in de spoedeisende hulp.

Vochtverlies

Vochtverlies kan leiden tot hypovolemie en, als het niet wordt behandeld, tot de dood. Bij acuut zieke patiënten kan vochtverlies optreden door onmerkbaar en/of voelbaar verlies.

Onmerkbaar vochtverlies kan niet altijd worden gezien en gemeten; voorbeelden zijn zweten, vochtverlies uit het maagdarmkanaal (bijvoorbeeld via reabsorptie) en vochtverlies uit de longen (verlies van H2O via de ademhaling), wat kan oplopen tot 800ml in 24 uur (El-Sharkawy et al, 2017).

Zichtbaar vochtverlies, dat kan worden gezien en gemeten, kan het gevolg zijn van diarree, braken, bloedingen, hoge output uit drains of stoma’s, wonden of overmatige diuretische therapie. Sepsis is een andere oorzaak van vochtverlies, omdat het een intravasculair vochttekort veroorzaakt door vasodilatatie, veneuze pooling en capillaire lekkage (Marx, 2003).

Behandeling van vochtverlies

Acuut zieke patiënten met vochtverlies zullen IV-vloeistoffen toegediend moeten krijgen. Wanneer het vochtverlies aanzienlijk is, moet het dringend worden aangevuld; dit wordt vloeistofresuscitatie genoemd. Zoals bij alle geneesmiddelenbehandelingen moeten IV-vloeistoffen correct worden voorgeschreven door een arts of een niet-medisch voorschrijver. Een van de taken van verpleegkundigen is ervoor te zorgen dat dit gebeurt volgens het beleid van de organisatie. Als de toestand van de patiënt echter levensbedreigend is, pleit het National Institute for Health and Care Excellence ervoor dat verpleegkundigen IV-vloeistoffen kunnen starten volgens het organisatiebeleid, totdat ze worden voorgeschreven door een relevante arts (NICE, 2013).

Indicaties voor vloeistofresuscitatie

In haar guidance over IV-vloeistoftherapie bij volwassenen in het ziekenhuis noemt de NICE (2013) de volgende criteria voor vloeistofresuscitatie:

• Systolische bloeddruk <100mmHg;
• Hartslag >90 slagen per minuut;
• Capillaire refill tijd >2 seconden of periferie koud bij aanraking;
• Respiratiesnelheid >20 ademhalingen per minuut;
• National Early Warning Score ≥5 of meer;
• Passief been optillen wat duidt op vloeistofresponsiviteit (kader 1).

Om gezondheidswerkers te helpen bij hun besluitvorming, bevat de NICE-richtlijn algoritmen voor IV-vloeistoftherapie. Het algoritme voor vloeistofresuscitatie (fig. 1) omvat drie stappen:

• Stap 1: ABCDE (Airway, Breathing, Circulation, Disability, Exposure)-beoordeling;
• Stap 2: start van de behandeling – het algoritme geeft aan hoeveel vloeistof in een bepaalde periode moet worden gegeven; timing is belangrijk: als het te langzaam wordt gegeven, zal de reanimatie minder effectief zijn;
• Stap 3: herbeoordeling.

Het is belangrijk om patiënten tijdens vloeistofresuscitatie te bewaken. Systemische observaties moeten frequent worden uitgevoerd volgens het organisatiebeleid. Het is een goede gewoonte om de monitoring aan een specifieke verpleegkundige toe te wijzen. Hemodynamische waarnemingen moeten bloeddruk (BP), hartslag, hartritme, zuurstofsaturatie en capillaire refill-tijd omvatten. Als de patiënt een centraal veneuze katheter in situ heeft, moet de centrale veneuze druk worden gemeten. Ook de ademhalingsfrequentie en de urineproductie moeten worden beoordeeld en geregistreerd. De vochtbalans moet worden gehandhaafd of begonnen en nauwkeurig worden geregistreerd.

De observaties zullen trends in de status van de patiënt laten zien en hoe de patiënt reageert op de behandeling die u hebt gestart. Ze zullen ook vroege herkenning van mogelijke complicaties zoals shock mogelijk maken. Verpleegkundigen moeten in staat zijn de neveneffecten van IV-vloeistoffen te herkennen, waaronder vochtoverbelasting, oedeem en anafylactische reactie. Vroegtijdige herkenning van complicaties en bijwerkingen is essentieel voor de veiligheid van de patiënt.

Crystalloïden

Crystalloïde oplossingen bevatten elektrolyten en glucose. Osmolariteit (kader 2) is een belangrijke eigenschap van kristalloïden, die in vier subgroepen kunnen worden ingedeeld:

• Isotone kristalloïden – de meest gebruikte is natriumchloride 0.9% (normale zoutoplossing);
• Gebalanceerde isotone kristalloïden – de meest gebruikte zijn Ringer’s lactaat en Hartmann’s oplossing;
• Hypotone kristalloïden, waaronder dextrose zoutoplossing, 0.33% NaCl (natriumchloride), 0,45% NaCl, 2,5% dextrose, 5% dextrose en 5% glucose (een isotone vloeistof, die snel wordt gemetaboliseerd, waardoor vrij water overblijft dat hypotoon is).
• Hypertonische kristalloïden, waaronder 3% NaCl, 5% NaCl, 7% NaCl, 10% dextrose, 20% dextrose en 50% dextrose (Lira en Pinsky, 2014; Gan 2011).

Eigenschappen en indicaties

Verschillende soorten kristalloïden hebben verschillende eigenschappen en zullen daarom in verschillende situaties geschikt zijn, afhankelijk van de oorzaak van het vochtverlies en de toestand van de patiënt.

Isotone kristalloïden hebben een natrium- en een chlorideconcentratie van 154mmol/L en een vergelijkbare elektrolytenconcentratie als plasma. Bij isotone infusies is er geen significante vloeistofverschuiving over het cel- of vaatmembraan bij een normaal gehydrateerde patiënt (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011). Deze vloeistoffen worden meestal gebruikt voor de behandeling van een laag extracellulair vochtverlies (bijvoorbeeld bij een gedehydrateerde patiënt), bij fluid challenge of tijdens vloeistofreanimatie.

Gebalanceerde isotone kristalloïden bevatten minder natrium en chloride dan natriumchloride 0,9% (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011); ze bevatten echter wel kalium, calcium en lactaat. Ze worden “gebalanceerd” genoemd omdat hun ionische samenstelling dichter bij de plasmaniveaus van het menselijk lichaam ligt dan andere kristalloïden. Een postoperatieve patiënt met risico op vochtverlies dat leidt tot elektrolytenonevenwichtigheid, bijvoorbeeld, zal baat hebben bij gebalanceerde kristalloïden.

Hypotone kristalloïden hebben een lagere osmolariteit dan plasma (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011), wat betekent dat ze ervoor zorgen dat vloeistoffen verschuiven van de intravasculaire ruimte naar de intracellulaire of interstitiële ruimte (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ze helpen ook de nieren bij het uitscheiden van vloeistoffen en elektrolyten, en worden vaak gebruikt bij patiënten met diabetische ketoacidose.

Hypertonische kristalloïden hebben een hogere elektrolytenconcentratie dan plasma en trekken daarom vloeistof uit de intracellulaire en interstitiële ruimte naar de intravasculaire ruimte (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ze kunnen worden gebruikt om patiënten met cerebraal oedeem te behandelen.

Bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen

Isotone kristalloïden moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met hart- of nieraandoeningen, omdat er een risico is op vochtoverbelasting. De natrium- en chlorideniveaus van patiënten moeten regelmatig worden gecontroleerd om hypernatriëmie en hyperchloremie te voorkomen.

Het lactaat in gebalanceerde isotonica wordt door de lever gemetaboliseerd tot bicarbonaat (Adam et al, 2017), dus deze vloeistoffen mogen niet worden gebruikt bij patiënten die lactaat niet kunnen metaboliseren als gevolg van een leverziekte of lactaatacidose; ze mogen ook niet worden toegediend aan patiënten met een pH >7,5. Ze moeten met voorzichtigheid worden gebruikt bij patiënten met nierfalen omdat de nieren niet in staat zijn kalium te filteren. Alle isotone kristalloïden kunnen perifeer en pulmonaal oedeem veroorzaken.

Hypotone kristalloïden mogen niet worden toegediend aan patiënten met een risico op verhoogde intracraniële druk, patiënten met leveraandoeningen of trauma- of brandwondenpatiënten, voornamelijk omdat deze patiënten een goed intravasculair volume moeten behouden.

Bij hypertone kristalloïden zijn de belangrijkste risico’s hypernatriëmie en hyperchloremie, dus deze vloeistoffen moeten langzaam en voorzichtig worden toegediend om intravasculaire vochtoverbelasting en longoedeem te voorkomen (Adam et al, 2013). Het is ook vermeldenswaard dat 20% dextrose een osmotisch diureticum is. Hypertonische oplossingen mogen niet worden gegeven aan patiënten met cardiale aandoeningen, omdat er een risico op vochtoverbelasting bestaat.

Colloïden

Colloïden bevatten macromoleculen die de vasculaire druk (oncotische druk) verhogen, wat resulteert in plasmavolume-expansie (PVE) (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011). Ze kunnen worden ingedeeld in drie hoofdtypen op basis van hoe ze worden geproduceerd:

• Gelatines;
• Dextrans;
• Hydroxyethylzetmeel (HES).

Gelatines worden bereid door hydrolyse van collageen (chemische afbraak van collageen als gevolg van een reactie met water). Ze bevatten ook elektrolyten zoals natrium en chloride (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011). Gelofusine behoort tot deze categorie.

Dextransen worden door leuconostoc-bacteriën met behulp van het enzym dextrose sucrase uit sucrose gebiosynthetiseerd (Gan, 2011; Lira en Pinsky, 2014). Dextranen bevatten natrium en chloride. Voorbeelden zijn dextraan 40 en dextraan 70 (de nummers hebben betrekking op het moleculaire gewicht van de oplossingen).

HES worden gesynthetiseerd uit amylopectine, een wateroplosbaar polysacharide afkomstig van maïs of sorghum (Lira en Pinsky, 2014; Gan, 2011) en bevatten natrium en chloride. Een voorbeeld is Voluven.

Eigenschappen en indicaties

Een belangrijke eigenschap van colloïden is hun duur van PVE, die wordt bepaald door hun snelheid van verlies uit de intravasculaire ruimte, die voornamelijk plaatsvindt:

• Door de capillaire endotheelbarrière naar de interstitiële ruimte;
• Door de nierglomerulus naar de urine (Gan, 2011).

Gelatines hebben een PVE van 0,2L na 90 minuten voor één toegediende liter, wat gelijkwaardig is aan kristalloïden. Dextrans en HES hebben een PVE van respectievelijk ongeveer 0,7L en 0,8L voor één liter toegediend (Gan, 2011). Vanwege hun lange PVE worden colloïden vaak gebruikt bij patiënten die bloeden.

Bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen

Een opmerkelijk effect van colloïden is hemodilutie, die optreedt als gevolg van de hoeveelheid vloeistof die in de intravasculaire ruimte wordt gehouden. Dit kan de homoeostase beïnvloeden.

Gelatines veroorzaken de minste verstoring van de homoeostase, maar zijn in verband gebracht met verlaagde niveaus van sommige stollingsfactoren (Gan, 2011). HES zijn de enige colloïden waarvan is gemeld dat ze coagulopathie en een toename van bloedverlies na chirurgie veroorzaken (Gan, 2011). Dextrans, die effectieve antitrombotische middelen zijn, worden geassocieerd met een grotere homo-estatische verstoring (Gan, 2011).

Anafylactische reacties zijn beschreven met alle colloïden; de incidentie van ernstige reacties lijkt hoger te zijn met gelatines. Colloïden, vooral HES, lijken ook de nierfunctie te beïnvloeden (Niemi et al, 2010).

Bloedproducten

Bloedproducten gebruikt voor vloeistoftherapie zijn onder andere:

• Rode bloedcellen – een van de bestanddelen van bloed; ze worden door centrifugeren uit volbloed gewonnen (Dean, 2005);
• Vers bevroren plasma (FFP) – het vloeibare deel van bloed; het bevat alle oplosbare stollingsfactoren, waaronder factoren V en VIII (Prowle et al, 2010; O’Shaughnessy et al, 2004);
• Cryoprecipitaat – bevat een geconcentreerde subset van FFP-bestanddelen, waaronder fibrinogeen, factor VIII, von Willebrand-factor en factor XIII (Curry et al, 2015);
• Plaatjes – een van de bestanddelen van bloed; een enkele eenheid bloedplaatjes is afkomstig van een eenheid volbloed en moet binnen vijf dagen worden gebruikt (Kaufman et al, 2015);
• Albumine – een eiwit dat door de lever wordt gesynthetiseerd.

Eigenschappen en indicaties

Rode bloedcellen kunnen worden toegediend om een aanvaardbaar hemoglobinegehalte en bloedvolume te handhaven bij patiënten met bloedverlies, waardoor een goede zuurstoftoediening wordt gewaarborgd.

FFP wordt toegediend in specifieke gevallen, zoals leverziekte, ernstige infectie of gedissemineerde intravasculaire stolling (Adam et al, 2017).

Plaatjes stoppen bloedingen, zodat ze kunnen worden toegediend aan patiënten die bloeden (of een hoog risico op bloedingen hebben) en/of die een laag aantal bloedplaatjes melden.

Albumine heeft plasma-expansie-eigenschappen (Barron et al, 2014) en verhoogt ook de vasculaire druk (Wiedermann et al, 2010). Het kan bijvoorbeeld worden gebruikt ter compensatie van vochtverlies uit een ascitesdrain.

Bijwerkingen en voorzorgsmaatregelen

Een transfusie van bloedproducten zal het ijzer- en kaliumgehalte verhogen. Alle bloedproducten moeten worden toegediend volgens de protocollen van de organisatie; er moet aandacht worden besteed aan het risico van anafylactische reacties en de compatibiliteit van het product met de bloedgroep van de patiënt moet zorgvuldig worden gecontroleerd.

Inconclusief bewijs

Het grote aantal gepubliceerde studies over IV-vloeistoftherapie toont het belang van het onderwerp aan, maar het bewijs is inconsistent, met name over de vraag of kristalloïden of colloïden moeten worden toegediend (Perel en Roberts, 2013; Phillips et al, 2013).

Annane et al, (2013) vonden geen verschil in termen van mortaliteit tussen colloïden en kristalloïden op 28 dagen, hoewel colloïden beter leken dan kristalloïden op 90 dagen in termen van patiëntuitkomsten. Enkele studies rapporteerden geen bewijs van voordelen bij gebruik van colloïden in plaats van kristalloïden (Lira en Pinsky, 2014; Myburgh en Mythen, 2013; Perl et al, 2007), waarbij werd benadrukt dat het moeilijk was om het gebruik van colloïden te rechtvaardigen vanwege hun hoge kosten.

Andere studies toonden echter een toename van de mortaliteit aan bij gebruik van colloïden (Taylor en Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Gan, 2011). Weer andere toonden aan dat colloïden het risico op acute nierschade en de noodzaak van niervervangingstherapie verhoogden (Mutter et al, 2013; Myburgh en Mythen, 2013; Taylor en Bromilow, 2013; Zarychanski et al, 2013; Wiedermann et al, 2010).

Weliswaar suggereren de hierboven aangehaalde studies dat colloïden minder veilig zijn dan kristalloïden tijdens reanimatie, maar kristalloïden zijn niet ongevaarlijk en hebben wel degelijk bijwerkingen (Myburgh en Mythen, 2013). De meeste van deze studies roepen de vraag op naar de veiligheid van colloïden, vooral HES; gelatines zijn minder onderzocht dan HES en hun veiligheid kan niet worden bevestigd (Thomas-Rueddel et al, 2012).

Midden van dit gebrek aan sluitend bewijs geeft de NICE 2013-richtlijn duidelijke aanwijzingen over hoe vochtverlies bij kritisch zieke patiënten moet worden behandeld. Verpleegkundigen moeten verwijzen naar de richtlijn en eventuele lokale protocollen en beleid. Het gevalscenario in kader 3 beschrijft het geval van een patiënt die vochttherapie nodig had om zijn bloeddruk op peil te houden. Door hun kennis van en inzicht in de verschillende soorten vloeistoffen en hun effecten op het menselijk lichaam te ontwikkelen, kunnen verpleegkundigen hun vermogen om evidence-based zorg te bieden, verbeteren.