Impingement tests
Het impingement teken wordt verkregen door de greatertuberositeit omhoog te duwen tegen het inferieure aspect van het acromion, eerst in voorwaartse flexie, dan in abductie en interne rotatie, en tenslotte in abductie en externe rotatie.1i2 De testen zijn positief wanneer ze pijnlijk zijn en moeten worden opgeheven met een lokaal verdovingsmiddel onder de voorste rand van het acromion.
Adductietest
Pijn in het acromioclaviculaire gewricht wordt verergerd door geforceerde adductie van de schouder met de arm in 90 graden flexie (Figuur 2.14). Deze test kan echter ook pijnlijk zijn bij patiënten met een subacromiaal impingement. Een aanvullende test is actieve adductie van de schouder met weerstand, waarbij de arm dicht tegen de zij hangt (figuur 2.13). Verder bewijs van acromioclaviculaire disfunctie kan worden verkregen door de tests te herhalen na injectie van 1-2 ml 1 procent lignocaïne (US: lidocaïne) in het acromioclaviculaire gewricht.
Figuur 2.13 Acromioclaviculaire gewrichtspijn kan ook worden gevonden door adductie in extensie.
Figuur 2.14 Acromioclaviculaire gewrichtspijn wordt verergerd door adductie van de schouder met de arm in 90 graden flexie.
Anterior apprehension test
De patiënt wordt zittend onderzocht (of indien verdoofd, voorafgaand aan arthroscopie, rugligging). De probleemschouder wordt passief geabduceerd tot 90 graden, en wordt dan passief extern geroteerd door de onderzoeker tot volledige externe rotatie. De arm wordt dan in de volledig gespannen positie geduwd, terwijl het gezicht van de patiënt wordt bestudeerd voor apprehension. De normale schouder wordt ter vergelijking onderzocht.
Shift and load test
Onverdoofd wordt de schouder in de ‘positie van apprehension’ gebracht en met kracht belast om subluxatie of openlijke dislocatie uit te lokken. Axiale belasting wordt dan toegepast langs de humerusschacht op het glenoid, en de geabduceerde arm wordt naar voren gebracht in de gebogen positie, wat een posterieure afschuifkracht uitoefent op de humeruskop. Als de humeruskop gesubluxeerd was in de apprehension positie dan zal de ‘load and shift’ test een gekletter geven als de schouder zich verplaatst op een gelijkaardige manier als de Ortolani test bij congenitale dislocatie van de heup (CDH).
Instabiliteitstesten
Deze testen zijn essentieel bij elke patiënt onder de leeftijd van 40 met schouderpijn, en moeten uitgevoerd worden niet alleen in de polikliniek maar voor elke schouderartroscopie wanneer de patiënt verdoofd is en volledig ontspannen.
Test van de voorste schuiflade
Om de rechterschouder te onderzoeken, staat de chirurg achter de zittende patiënt, grijpt met zijn linkerhand de schoudergordel, waarbij de vingers aan de voorzijde het sleutelbeen en het coracoid vasthouden, en de duim over de rug van de wervelkolom van de scapula wordt gesloten. De rechterhand grijpt dan de proximale humerus en draait de humerus met kracht naar voren en naar achteren. Overmatige laxiteit wordt beoordeeld tegen de tegenovergestelde zijde.
Het sulcus teken
De patiënte (gewoonlijk een vrouw, aangezien dit een test is voor multidirectionele instabiliteit) wordt gezeten met de armen naar beneden hangend aan beide zijden van de stoel en gevraagd te ontspannen. De onderzoeker oefent een neerwaartse tractie uit op de arm door de pols vast te houden en de arm stevig maar niet ruw naar beneden af te leiden. Als de schouder inwendig instabiel is, zal een sulcus verschijnen tussen het acromion en de humeruskop (Figuur 2.15). Deze sulcus is zowel zichtbaar als palpabel. De patiënt met een positief sulcusteken moet worden onderzocht op gegeneraliseerde gewrichtslaxiteit.
Figuur 2.15 Het sulcusteken: inferieure tractie op de arm bij patiënten met multidirectionele instabiliteit leidt tot het verschijnen van een sulcus tussen het acromion en de kop van het opperarmbeen.
Posterior stress test
De patiënt wordt in rugligging onderzocht (figuur 2.16). De arm wordt in flexie op 95 graden elevatie gebracht. Voor het onderzoek van een rechterschouder wordt de linkerhand van de chirurg achter het glenohumerale gewricht geplaatst, d.w.z. onder het schouderblad. De humeruskop wordt dan posterieur geduwd door de elleboog met de rechterhand van de chirurg vast te houden en een axiale belasting op het opperarmbeen uit te oefenen, waarbij wordt getracht de humeruskop naar achteren uit het gewricht te duwen. Als het gewricht posterieur instabiel is, zal het in dit stadium subluxeren en dit kan door de linkerhand van de onderzoeker worden waargenomen. Het is echter mogelijk dat dit in dit stadium niet wordt opgemerkt.
Terwijl de drukbelasting op de schacht van het opperarmbeen wordt gehandhaafd, wordt het nu rondgebracht in een positie van 90 graden abductie. Als de schouder gesubluxeerd was, zal hij zich op dit punt met een klap verplaatsen, net als bij de “load and shift” test. Er is een reëel risico op het veroorzaken van een openlijke ontwrichting met de anterieure en posterieure belastingstests, wat er niet toe doet bij de verdoofde patiënt, maar zeer gênant is op de polikliniek, vooral als het niet kan worden verplaatst!
Figuur 2.16a en b Posterieure belastingstest: met de patiënt in rugligging wordt de humerus uit de rug geduwd in een gesubluxeerde positie. Vervolgens wordt het gewricht belast en wordt de humerus van 90 graden flexie naar 90 graden abductie gebracht, waardoor de subluxatie met een palpabele ruk vermindert.
Neurologische beoordeling
Tot slot moet bij de patiënt een snelle neurologische beoordeling van de rest van de arm worden uitgevoerd, waarbij de pulsaties en perifere perfusie moeten worden genoteerd. Indien een abnormale neurologie wordt vastgesteld, bijvoorbeeld bij vermoeden van een beknelling van de suprascapulariszenuw, dan moet neurofysiologisch onderzoek worden geadviseerd. Beeldvorming wordt besproken in hoofdstuk 3.