Succesvolle behandeling van refractaire wratten met actueel geactiveerd vitamine D bij een niertransplantatie-ontvanger

Abstract

Wratten zijn goedaardige proliferaties van de huid en mucosa veroorzaakt door infectie met het humaan papillomavirus. Ze worden gewoonlijk behandeld met destructieve modaliteiten zoals cryotherapie met vloeibare stikstof, lokale injectie van bleomycine, elektrocoagulatie, topische toepassing van glutaaraldehyde, en lokale en systemische interferon-β therapie. Deze behandelingsmodaliteiten veroorzaken vaak pijn en soms littekenvorming of pigmentatie na de behandeling. Wij rapporteren hier een geval met een rechter wijsvingerwrat, die succesvol werd behandeld met een topische geactiveerde vitamine D.

1. Inleiding

Wratten zijn een goedaardige proliferatie van de huid en mucosa veroorzaakt door infectie met het humaan papillomavirus (HPV). HPV is alomtegenwoordig en niertransplantatie-ontvangers (RTR’s) zullen HPV-infecties, de meest frequent recidiverende infecties, nooit volledig kwijtraken. Deze infectie is belangrijk vanwege het verband met de ontwikkeling van bepaalde vormen van huidkanker, in het bijzonder plaveiselcelcarcinoom. Regelmatige controle, het vermijden van de zon en voorlichting van de patiënt zijn belangrijke aspecten van de beheersstrategie. Wratten worden gewoonlijk behandeld met traditionele destructieve middelen zoals cryotherapie met vloeibare stikstof, lokale injectie van bleomycine, elektrocoagulatie, lokale toepassing van glutaaraldehyde, en lokale en systemische interferon-β therapie. De tolerantie van de patiënten voor deze behandelingsmodaliteiten is echter slecht, omdat zij vaak pijn veroorzaken, vooral bij kinderen, en soms littekenvorming of pigmentatie na de behandeling. Geen enkele behandeling is uniform effectief, en wratten zijn vaak refractair, vooral bij immuungecompromitteerde patiënten waar hun kwaliteit van leven wordt bedreigd. Hier rapporteren wij een RTR met een rechter wijsvingerwrat, die met succes werd behandeld met een actueel geactiveerd vitamine D.

2. Case Report

Een 41-jarige vrouw met onbekende nierziekte ontving een niertransplantatie van overleden donor in januari 2009. Ze werd behandeld met immunosuppressieve therapie op basis van tacrolimus, steroïden en mycofenolaat mofetil. Ze presenteerde 19 maanden na de transplantatie een wrat op de rechter wijsvinger (Figuur 1 (a)) die een gedeeltelijke klaring verkreeg na 6 maanden behandeling met cryotherapie en elettrocoagulatie, maar het snel weer aangroeide. We probeerden de behandeling met eenvoudige lokale toepassing van geactiveerde vitamine D (gaasjes nat met calcitriol 0,5 μg oplossing) ten minste twee keer per dag (’s morgens en de volgende nacht). De patiënt werd geadviseerd om na elke handwas opnieuw een gaasje nat met calcitriol 0,5 oplossing aan te brengen. Drie maanden later was de wrat verdwenen zonder pijn of andere bijwerkingen (figuur 1(b)), en hij is niet meer teruggekomen in de 9 maanden sinds het verdwijnen. De medicatie werd goed verdragen. Er werden geen bijwerkingen of abnormale serumtestresultaten, waaronder een verhoogde serumcalciumspiegel, waargenomen.

(a)

(b)

(a)
(b)

3. Discussie

De incidentie van wratten bij RTRs varieert van 8% tot 55%, afhankelijk van de kenmerken van de patiënt, de tijd sinds de transplantatie, en immunosuppressieve protocollen . Een huidbiopsie en identificatie van het type HPV zijn nodig om een precieze diagnose te stellen. Helaas konden wij geen biopsie nemen van de aangetaste laesie. Daarom was onze diagnose alleen gebaseerd op de klinische verschijning. Het vitamine D systeem heeft meerdere fysiologische en farmacologische effecten die gemedieerd worden door de vitamine D receptoren (VDRs). Recentelijk is aangetoond dat VDR activatoren (VDRAs) cel replicatie remmen en immunomodulerende eigenschappen hebben. Een belangrijke waarneming werd gerapporteerd die suggereerde dat toll-like receptor (TLR) activering van menselijke macrofagen de expressie van vitamine D receptor en vitamine D-1-hydroxylase genen verhoogde, wat leidde tot inductie van het antimicrobiële peptide . Dit suggereert een verband tussen TLR’s en vitamine D-gemedieerde aangeboren immuniteit. Eerder is de topische toepassing van vitamine D-derivaten een eerstelijnstherapie geworden in de routinebehandeling van chronische plaque psoriasis alsook voor palmoplantaire keratose . Een combinatie van isotretinoïne en calcitriol is gerapporteerd als de meest effectieve therapie voor HPV-geassocieerde precancereuze en carcininereuze huidlaesies. Het effect van vitamine D derivaten werd gespeculeerd te zijn afgeleid van zijn vermogen om epidermale celproliferatie en -differentiatie te reguleren en de cytokineproductie te moduleren. Onze casus toont voor het eerst aan dat lokale toepassing van geactiveerde vitamine D een effectieve en goed verdraagbare aanvullende behandeling is van recalcitrante wratten. Een nieuw aandachtspunt is de te bereiken niveaus van geactiveerde vitamine D, met name in relatie tot de lokale cellulaire groeiregulatie . Deze niveaus kunnen een verklaring bieden voor het opvallende effect van de geactiveerde vitamine D en het minimale effect van de eenvoudige toepassing ervan die in deze studie werd waargenomen. Ondanks de voorgestelde mechanismen kan elke behandeling van wratten worden verstoord door een krachtig placebo-effect. Daarom beseffen wij dat verdere placebo-gecontroleerde studies nodig zijn voordat definitieve conclusies kunnen worden getrokken. Het gebrek aan regressie van de wrat vóór de behandeling met een andere modaliteit bij dezelfde patiënt lijkt echter eerder te wijzen op een lokaal dan op een systemisch of placebo-effect.