Achtergronden: Het acromioclaviculaire gewricht (ACJ) is een van de meer voorkomende plaatsen van schoudergordelletsel, goed voor 4-12% van alle dergelijke letsels, met een incidentie van 3-4 gevallen per 100 000 personen per jaar in de algemene bevolking. Actuele onderwerpen van discussie zijn de juiste standaard diagnostische evaluatie, de indicaties voor chirurgie, en de beste operatieve methode.
Methoden: Deze review is gebaseerd op publicaties opgehaald door een selectieve literatuur search.
Resultaten: Mechanisch trauma van het ACG kan het ligamenteuze apparaat scheuren dat het acromion, clavicula en coracoid processus bij elkaar houdt. Verschillende interventies zijn aangewezen, afhankelijk van de aard van het letsel. De laatste jaren krijgt de horizontale component van de instabiliteit meer aandacht, naast de verticale component. Persisterende instabiliteit kan leiden tot een chronische, pijnlijke beperking van de schouderfunctie, in het bijzonder met betrekking tot het werken boven het hoofd. Chirurgische stabilisatie wordt daarom aanbevolen voor hooggradige instabiliteit van Rockwood type IV en V. Moderne reconstructietechnieken maken selectieve verticale en horizontale behandeling van de instabiliteit mogelijk en worden superieur bevonden aan traditionele methoden, vooral bij jonge sporters. Arthroscopische technieken zijn voordelig omdat ze minder invasief zijn, geen verwijdering van geïmplanteerd materiaal vereisen, en de mogelijkheid bieden om eventuele begeleidende letsels definitief te diagnosticeren en indien nodig te behandelen. Chirurgie voor acute letsels moet binnen drie weken na het trauma worden uitgevoerd. Voor chronische letsels wordt aanvullende peesaugmentatie nu als standaardbehandeling beschouwd.
Conclusie: Hooggradige ACJ instabiliteit is een complex en significant letsel van de schoudergordel dat persisterende pijn en functionele beperkingen kan veroorzaken. Het bewijsmateriaal voor een optimale behandeling is zwak. Grootschalige, prospectieve, gerandomiseerde vergelijkende studies zijn nodig om een duidelijke standaard voor behandeling te definiëren.
Mechanisch trauma van het acromioclaviculaire (AC) gewricht kan resulteren in een ruptuur van het ligamentencomplex dat zich uitstrekt tussen het acromion, het clavicula en het processus coracoideus. Naar gelang van de grootte van de kracht op de schouder, wordt de ernst van het letsel in verschillende graden ingedeeld. Hogere letsels met volledige scheuring van de coracoclaviculaire ligamenten kunnen leiden tot een permanente functiebeperking van de schouder. Bovendien geeft de duidelijke uitpuiling van het laterale sleutelbeen in vergelijking met de niet-getroffen zijde soms aanleiding tot esthetische bezwaren.
De correcte diagnose en behandeling van acute letsels aan het AC gewricht zijn decennia lang het onderwerp van controverse gebleven onder orthopedische chirurgen en traumachirurgen. Met behulp van arthroscopisch geassisteerde operatietechnieken kan het letsel tegenwoordig minder invasief behandeld worden.
Dit artikel presenteert de huidige aspecten van de diagnose en behandeling van acute instabiliteit van het AC-gewricht op basis van een selectieve zoektocht in de literatuur. Bijzondere aandacht werd gegeven aan studies met een hoog niveau van bewijs, voor zover deze beschikbaar waren.
Epidemiologie
Acute dislocatie van het AC-gewricht komt typisch voor bij jonge, atletische volwassenen en is een van de meest voorkomende letsels van de schoudergordel (4-12%) (1). De absolute incidentie is ongeveer 3-4/100 000 inwoners (2). De aangeboren stabilisatoren van het AC gewricht worden vaak beschadigd tijdens hoog-risico/high-energy contactsporten, zoals ijshockey, rugby of handbal (3). Bij alpineskiën treft ongeveer 20% (77/393) van alle letsels aan de schoudergordel het AC-gewricht (4).
Letselmechanisme
Bij een directe klap op de schoudergordel werken de krachten direct in op het AC-gewricht en de acromioclaviculaire en coracoclaviculaire (CC) ligamenten. Bij een val op een gestrekte arm werkt de kracht daarentegen indirect op het AC-gewricht. Hier drukt de humeruskop tegen het acromion; het mechanisme is dus een axiale compressie.
Klinische diagnose en lichamelijk onderzoek
Tijdens het klinisch onderzoek naar acuut AC-gewrichtsletsel presenteren patiënten zich meestal met de arm geadduceerd om de pijn te verlichten. Bovendien is er een pijnlijke beperking van de beweeglijkheid van de getroffen schouder (vooral bij flexie en abductie voorbij 90°). Neurologisch letsel aan de plexus brachialis moet worden uitgesloten. Bij visueel onderzoek van de patiënt moet bijzondere aandacht worden besteed aan kneuzingen, schaafwonden en elevatie van het sleutelbeen, een pathognomonisch teken van AC-gewrichtsdislocatie. De verhoging moet worden opgevat als een “pseudo-verhoging” of depressie van de scapula, die het gevolg is van het verlies van de “benige brug” naar de thorax. Het gebied direct boven het AC-gewricht is gevoelig en de cross-body test (horizontale adductietest) is ook pijnlijk. Het initiële klinische onderzoek zou het testen van horizontale verschuiving (anterieur-posterieure translatie) van het sleutelbeen en beoordeling van de reduceerbaarheid van het AC-gewricht moeten omvatten (5). In de aanwezigheid van aanzienlijke pijn kan mobiliteit een beperkende factor zijn. Bij patiënten met slechts een geringe elevatie van het sleutelbeen is het belangrijk om de horizontale verschuiving (verhoogde anterieur-posterieure translatie) aan de aangedane zijde te vergelijken met die aan de niet-aangedane zijde (6).
Bij patiënten met chronische instabiliteit zijn de symptomen aspecifiek en kan de pijn uitstralen naar de bovenarm of de nek. In dit geval is een vergelijkende beoordeling van de instabiliteit van de aangedane zijde ten opzichte van de niet-aangedane zijde van het grootste belang.
Classificatie
In 1989 presenteerden Rockwood et al. een radiografisch classificatiesysteem voor AC-gewrichtsletsel dat vandaag de dag nog steeds in gebruik is (7). Type I vertegenwoordigt een verstuiking van het acromioclaviculaire ligamentencomplex en type II een ruptuur van de AC ligamenten, terwijl de coracoclaviculaire (CC) ligamenten nog intact zijn. Rockwood type III letsels worden gekarakteriseerd door een volledige ruptuur van zowel de AC ligamenten als de CC ligamenten. De fascia deltotrapezialis is echter niet gekwetst; de clavicula is dus enkel verplaatst met de breedte van de schacht (25% tot 100% toegenomen CC afstand). Type IV beschrijft een letsel waarbij het laterale clavicula posterieur verplaatst is. Dit letsel wordt veroorzaakt door een volledige breuk van de AC ligamenten en een gedeeltelijke breuk van de CC ligamenten. De relatieve elevatie van het laterale sleutelbeen varieert met de ernst van het letsel aan de CC-banden. Een type V letsel omvat een volledige ruptuur van de AC ligamenten en de CC ligamenten evenals een ruptuur van de deltotrapeziale fascia. Radiografie toont een elevatie van het laterale clavicula ten opzichte van het acromion met meer dan een asbreedte (>100% toegenomen CC-afstand). Type VI letsel wordt gekenmerkt door een subacromiale of subcoracoide positie van het laterale clavicula (Figuur) (7).
Imaging studies
De conventionele radiografische beoordeling van patiënten met een klinisch vermoeden van instabiliteit van het AC-gewricht dient een bilaterale, gewichtdragende Zanca-aanzichtsradiografie (10 kg, “waterdrager”-radiografie, figuur 2), een axiale radiografie en bilaterale Alexander-aanzichtsradiografie (uittreedaanzicht met cross-body manoeuvre) (figuur 3) (8). Niet-gewichtdragende Zanca-aanzichtsradiografieën mogen niet langer worden gebruikt, aangezien zij kunnen resulteren in een aanzienlijke onderschatting van het letsel (9). Voorts moeten, rekening houdend met stralingshygiënische overwegingen, geen panoramische radiografieën worden gemaakt, maar selectieve radiografieën van de twee AC-gewrichten, met uitsluiting van het superieure thoracale diafragma.
Met deze speciale diagnostische technieken kunnen een relatieve elevatie van het laterale sleutelbeen, een dorsale verplaatsing van het sleutelbeen en een horizontale instabiliteit van hogere graad worden gediagnosticeerd (6, 10).
Magnetische resonantie (MR) beeldvorming is geen standaard diagnostische modaliteit en is niet geschikt voor het differentiëren van AC gewrichtsletsels. Het kan worden gebruikt voor een meer gedetailleerde beoordeling van ligamentcomplexscheuren (11) of om concomitante letsels uit te sluiten (12).
Behandeling
Indicatie
Ondanks de hoge prevalentie van acuut letsel aan het AC-gewricht zijn er slechts weinig evidence-based behandelingsaanbevelingen beschikbaar (13). Zij zijn hoofdzakelijk gebaseerd op de Rockwood classificatie of de gemodificeerde Rockwood classificatie voorgesteld door ISAKOS; hun interobserver en intraobserver betrouwbaarheid is echter slecht (κ = 0,278 en 0,468, respectievelijk) (6, 14, 15).
In Duitsland wordt conservatieve behandeling van lager-gradige acute AC gewrichtsletsels van Rockwood type I tot II nog steeds beschouwd als de standaard van zorg (16, 17). Voor letsels van Rockwood type III zijn de momenteel beschikbare gegevens niet voldoende om chirurgische of conservatieve behandeling te ondersteunen (18). In het algemeen wordt chirurgische behandeling eerder aanbevolen voor jongere patiënten met hoge functionele eisen, regelmatige uitvoering van schouderbelastende activiteiten (b.v. bovenhands werk, bovenhandse sportactiviteiten) en letsel aan de dominante arm. Daarentegen wordt conservatieve behandeling vaker toegepast bij oudere patiënten met lagere functionele eisen en/of met comorbiditeiten (16). De behandelingsbeslissing wordt verder beïnvloed door de subclassificatie van Rockwood type III letsels in Rockwood type IIIA en Rockwood type IIIB, zoals voorgesteld door ISAKOS (6). Rockwood type IIIA letsels zonder dynamische horizontale instabiliteit van het AC gewricht worden beschouwd als ongecompliceerd van aard en worden bijgevolg vaak conservatief behandeld. Deze aanpak wordt echter ook niet ondersteund door wetenschappelijke gegevens uit de literatuur. Rockwood type IIIB letsels daarentegen worden gekenmerkt door een dynamische horizontale instabiliteit, waarvan is aangetoond dat het een onafhankelijke risicofactor is voor slechte functionele resultaten (19).
In Duitstalige landen en in heel Europa is men het er algemeen over eens dat hooggradige AC-gewrichtsletsels (Rockwood type IV en V) een relatieve indicatie vormen voor chirurgie (20). Toch moet ook hier in het besluitvormingsproces rekening worden gehouden met individuele factoren, eisen en wensen van patiënten (kader 1) (21).
In de Verenigde Staten daarentegen is chirurgische behandeling van acute AC-gewrichtsscheiding eerder uitzondering dan regel geworden. Daar worden patiënten alleen operatief behandeld als conservatieve behandeling heeft gefaald, omdat allograften gemakkelijk beschikbaar zijn.
Verwacht mag worden dat in de nabije toekomst studies zullen worden gepubliceerd die het falen van conservatieve behandeling evalueren en die kunnen helpen bij het herdefiniëren van de indicatie voor conservatieve behandeling.
Timing van behandeling
Bij de operatieve behandeling van acute AC-gewrichtsletsels is het tijdstip van de operatieve ingreep een factor van klinische relevantie. Experts spreken van een acuut letsel tot 3 weken na het ongeval en van een chronisch letsel 6 of meer weken na het ongeval (niveau van bewijs V) (22). De subacute fase van het letsel tussen de derde en zesde week na het trauma is niet in detail geclassificeerd.
Song et al. concludeerden uit een systematische review van de literatuur dat vroegtijdige behandeling binnen de eerste 3 weken betere uitkomsten kan bereiken in termen van schouderfunctie en -verkleining. De auteurs vragen echter om studies met een hoger niveau van bewijs om deze conclusie te ondersteunen (LoE IV) (23). Een Franse multicenter trial definieerde de kritieke periode voor behandeling zelfs als 10 dagen (24). Dit is in overeenstemming met recent basisonderzoek in de histologie, dat een zeer dynamische biologische genezingsreactie van de gewonde ligamenteuze structuren beschrijft.
Ondanks dat er nog geen studies met een hoog niveau van bewijs zijn uitgevoerd, is het redelijk om op basis van het beschikbare bewijs aan te bevelen dat chirurgische behandeling van acute AC-gewrichtsletsels zo vroeg mogelijk moet worden uitgevoerd, maar niet later dan binnen 3 weken na het trauma.
conservatieve behandeling
De vroege fase van conservatieve behandeling van acute AC-gewrichtsletsels omvat:
- Pijnaangepaste immobilisatie gedurende maximaal 2 weken
- Lokale koeling
- As-need (PRN) analgetica.
Actief oefenen van de schouder begint in week 3. De bewegingsbereiken worden geleidelijk opgevoerd in aanpassing aan het pijnniveau. Gedurende de eerste 6 weken moet een abductiegrens van 90° in het scapularis worden aangehouden. Verhoogde inspanningen en in het bijzonder activiteiten waarbij getild moet worden, moeten gedurende de eerste 3 maanden worden vermeden. Vanaf maand 3 kan begonnen worden met gecontroleerde opbouw van de schoudergordelspieren.
Conservatieve behandeling van Rockwood type III letsels gaat bij meer dan de helft van de patiënten gepaard met de ontwikkeling van scapulaire dyskinesis, culminerend in het SICK scapula syndroom (25). Scapulaire dyskinesis verwijst naar malpositionering en abnormale bewegingen van de scapula ten opzichte van de thorax (26). Het SICK scapula syndroom beschrijft een overbelastingssyndroom met spiervermoeidheid, scapulaire dyskinesis en pijn (27). Met behulp van een specifiek zes weken durend trainings- en stretchprogramma voor scapula-stabiliserende spieren en rompspieren kan AC-gewricht-geassocieerde scapulaire dyskinesie in bijna 80% van de gevallen succesvol worden behandeld met conservatief management.
chirurgische behandeling-Technieken
In de dagelijkse klinische praktijk worden zowel artroscopisch geassisteerde acromioclaviculaire gewrichtsstabilisatie met zogenaamde “katrolsystemen” als haakplaatfixatie beschouwd als standaard technieken. Tijdens haakplaatstabilisatie met een open benadering wordt het implantaat zo geplaatst dat de haak van de plaat onder het acromion rust en de plaat wordt gefixeerd met de schroeven op het sleutelbeen (eFiguur 1). Bij artroscopisch geassisteerde stabilisatie van het AC-gewricht wordt een transclaviculaire-transcoracoïde tunnel geboord onder artroscopische begeleiding en wordt een hechtingsankerconstructie geplaatst, ondersteund door 2 kleine titaniumplaatjes onder het coracoideus en boven het sleutelbeen om de bereikte reductie te beveiligen (28). Vandaag wordt een techniek met slechts één CC tunnel van een beduidend kleinere diameter (2,4 mm) meer en meer gebruikt om het risico van claviculaire en coracoïd fractuur te minimaliseren (eFiguur 2) (29, 30).
Een onderzoek uitgevoerd door Balke et al. vond dat specialisten in schouderchirurgie de voorkeur gaven aan arthroscopische stabilisatie, terwijl de haakplaat het meest gebruikt werd voor basiszorg door niet-specialisten (20). Beide technieken hebben technische voor- en nadelen en een specifiek complicatieprofiel, wat de individuele keuze van de procedure aanzienlijk beïnvloedt (kader 2 en 3) (31).
Recent, is deze uitsluitend coracoclaviculaire techniek aangevuld met een extra AC-gewricht cerclage zonder verhoging van de benaderingsgerelateerde morbiditeit om het hoge risico van persisterende dynamische posterieure translatie (DPT) aan te pakken. Alleen met deze toevoeging kon de oorspronkelijke biomechanische stabiliteit worden hersteld (32). Vergelijkende klinische studies zullen in de toekomst moeten worden uitgevoerd om gegevens te verkrijgen die de voordelen van deze technische vooruitgang aantonen.
Resultaten
Clinische uitkomstgegevens van studies die letsels van Rockwood type I en type II evalueren, zijn in de literatuur niet voldoende gerapporteerd. Aangenomen wordt dat conservatieve behandeling van deze letsels doorgaans resulteert in volledig herstel zonder restdeficiënties.
Gegevens uit retrospectieve studies over Rockwood type I en type II letsels toonden echter mogelijke complicaties op lange termijn na respectievelijk 20 maanden (33), 6,3 jaar (34) en 10,2 jaar (35). Mouhsine et al. (34) vonden dat 42% van de patiënten met Rockwood type II letsels hun baan en sportactiviteiten moesten veranderen en 27% van de patiënten een operatie onderging vanwege aanhoudende klachten. Mikek et al. (35) toonden bij 52% van de studiedeelnemers persisterende AC gewrichtsspecifieke symptomen en functionele beperkingen na 10,2 jaar. Shaw et al. (33) daarentegen rapporteerden een afname van de symptomen met 40% na 6 maanden en van 14% na 12 maanden.
Twee studies met een laag bewijskrachtniveau (LoE IV) vonden echter significante schouderpijn en mobiliteitsbeperking binnen de eerste 6 maanden na het trauma (36) en secundaire chirurgische behandeling bij tot 27% van de patiënten (37).
De behandeling van Rockwood type III letsels is al vele jaren onderwerp van controverse. Vanwege het gebrek aan bewijs voor een duidelijk voordeel van chirurgische behandeling in de literatuur, bevelen de meeste studies conservatieve behandeling van Rockwood type III letsels aan (38, 39). Prospectieve gerandomiseerde trials die geavanceerde chirurgische technieken vergelijken met conservatieve behandeling zouden in de toekomst moeten worden uitgevoerd om het bewijsmateriaal over dit onderwerp ook te verbeteren.
Heden ten dage wordt de meerderheid van hooggradige AC-gewrichtsdislocaties (Rockwood type IV tot type VI) chirurgisch behandeld. Bijgevolg zijn de verslagen van ervaringen met conservatieve behandeling zeldzaam. In een multicenter onderzoek vonden McKee et al. dat conservatieve behandeling van hooggradige instabiliteiten van het AC-gewricht niet noodzakelijkerwijs geassocieerd is met slechtere klinische resultaten in vergelijking met tijdelijke retentie van de haakplaat (McKee et al. 2012) (40). Zij waren niet in staat om de superioriteit van tijdelijke haakplaatretentie ten opzichte van niet-chirurgische behandeling aan te tonen bij hooggradige AC-gewrichtsscheidingen. Helaas omvatte de studie ook Rockwood type III tot type V letsels, een feit dat de waarde ervan vermindert. Tot op heden is er geen prospectieve gerandomiseerde studie gepubliceerd die arthroscopisch geassisteerde geavanceerde stabilisatie vergelijkt met conservatieve behandeling.
In de literatuur zijn overwegend goede en zeer goede klinische resultaten gerapporteerd na acute chirurgische stabilisatie van het AC-gewricht, ongeacht de gebruikte techniek (19, e1-e3). Eveneens onafhankelijk van de gebruikte techniek, werd echter radiografisch reductieverlies gerapporteerd in 10% tot 50% van de gevallen voor tijdelijke retentie van de haakplaat en CC-hechtingscerclages of minimaal invasieve pulley-technieken. Toch vertonen deze radiografische bevindingen geen correlatie met klinische uitkomsten, zodat zij geen indicatie vormen voor chirurgische revisie (34-37).
Tot op heden zijn vergelijkingen van de twee technieken beperkt gebleven tot retrospectieve studies en meta-analyses (21, 31). Er werd geen significant verschil gevonden voor het functionele resultaat, maar er werd een tendens naar betere resultaten voor arthroscopische/minimaal invasieve technieken gerapporteerd. Subjectieve patiënttevredenheid en cosmetische resultaten waren significant beter na arthroscopische chirurgie (31). Eerste prospectieve gerandomiseerde trials (LoE I) hebben recent een significant voordeel voor artroscopische technieken aangetoond. Stein et al. volgden 29 patiënten na artroscopisch geassisteerde stabilisatie (twee pulley systemen) en 27 patiënten na haakplaatfixatie over een periode van minstens 24 maanden. Na 24 maanden vonden zij significante voordelen voor patiënten behandeld met minimaal invasieve chirurgie in alle klinische scores (e4). In een andere gerandomiseerde gecontroleerde studie beoordeelden Müller et al. 29 patiënten na haakplaatfixatie en 32 patiënten na artroscopisch geassisteerde stabilisatie (twee katrolsystemen) met betrekking tot hun vermogen om sportactiviteiten te ondernemen en vergeleken deze met een controlegroep (n = 140). Na 24 maanden werd ook hier een duidelijk voordeel voor de groep behandeld met minimaal invasieve chirurgie gevonden met betrekking tot sportvaardigheid en terugkeer naar eerdere sportniveaus (e5).
Het gebruik van een extra AC cerclage lijkt te resulteren in verminderde dynamische posterieure translatie (e6). Het wachten is op lange termijn resultaten van prospectieve gerandomiseerde vergelijkende studies om het klinisch nut van een extra AC cerclage te verifiëren.
Conclusie
In Duitstalige landen is men het er in de huidige discussie over behandelingsmogelijkheden algemeen over eens dat bij hooggradige instabiliteiten acute stabilisatie nodig is om late complicaties te voorkomen en bij chronische instabiliteit uitdagende stabilisatiechirurgie. Bij patiënten met chronische letsels (meer dan 3 weken na het trauma) dient een pees als biologische augmentatie te worden gebruikt.
Prospectieve gerandomiseerde trials en fundamenteel onderzoek zijn dringend nodig om de optimale timing voor chirurgische interventie te bepalen en om vast te stellen wanneer na het trauma augmentatie met behulp van een graft daadwerkelijk nodig is. Vooralsnog dient een acuut letsel zo spoedig mogelijk operatief te worden behandeld.
De enige prospectieve gerandomiseerde trials die haakplaatfixatie vergelijken met de artroscopisch geassisteerde technieken hebben voordelen van artroscopiegebruik aangetoond (e4, e5).
Daarnaast maken de arthroscopisch geassisteerde technieken gerichte behandeling van horizontale instabiliteit en directe beoordeling en behandeling van intraarticulaire concomitante letsels mogelijk zonder de noodzaak om geïmplanteerd materiaal te verwijderen.
Conflict of interest
PD Dr. Martetschläger heeft een adviseur- en docentcontract met Arthrex.
Prof. Scheibel ontvangt licentievergoedingen van Arthrex. Hij heeft een adviseur- en docentcontract met Arthrex.
De overige auteurs verklaren geen belangenconflict.
Manuscript ontvangen op 9 augustus 2018; herziene versie geaccepteerd op
22 november 2018
Vertaald uit het oorspronkelijke Duits door Ralf Thoene, MD.
Corresponderend auteur
PD Dr. med. Frank Martetschläger
Deutsches Schulterzentrum
ATOS Klinik München
Effnerstraße 38, 81925 München, Germany
[email protected]
►Aanvullend materiaal
Voor eReferenties verwijzen wij u naar:
www.aerzteblatt-international.de/ref0619
eFigures:
www.aerzteblatt-international.de/19m0089
J Am Acad Orthop Surg 2003; 11: 142-51 CrossRef