– positie van de patiënt:
– zorg ervoor dat de patiënt niet anterieur is gedraaid, want hierdoor kan de acetabulumcomponent in een achterwaartse positie worden geplaatst;
– zorg ervoor dat het bovenlichaam van de patiënt niet inferieur is gekanteld (zoals kan gebeuren vanuit een bonenzak), want hierdoor kan het ruimen in een
overdreven verticale positie plaatsvinden;
– Acetabulumbelichting
– een onbelemmerd zicht op het acetabulum is verplicht;
– zorg ervoor dat het femur anterieur wordt teruggetrokken om doorgang van de ruimers mogelijk te maken;
– indien het femur onvoldoende anterieur wordt teruggetrokken, kunnen de ruimers posterieur worden geforceerd, en zal overmatig
schuimen van de posterieure kolom optreden;
– ontleed zorgvuldig het transversale acetabulaire ligament van zijn benige aanhechtingen anterieur &-post
– houd het blad superficaal, om de vertakkingen van de obturatorslagader, die eronder door lopen, te vermijden; – Identificatie van de acetabulaire vloer – Ruimrichting:
– anteversie van de component, anteversie van femur en acetabulum bij volwassenen, inbrengen van de component,
en positie van de component);
– superieure wand van het acetabulum is een helling die moet worden omgezet in een halve bol;
– ruimen is meer gericht tegen de mediale en posterieure wand dan tegen het acetabulaire dak;
– noodzaak om te voorkomen dat in de superieure rand wordt geploegd wanneer grotere ruimers worden gebruikt;
– doel is om te voorkomen dat het rotatiecentrum lateraal of superieur wordt verplaatst;
– gebruikelijk doel is 20-30 graden anteversie en 35-45 graden abductie;
– als de patiënt in zijligging ligt nadat de incisie is gemaakt, wordt één vinger in de heupknobbel geplaatst & en één vinger op de anterieure superieure wervelkolom;
– met methyleenblauw wordt een lijn getrokken op de lakens tussen deze 2 punten;
– één lijn werd getrokken tussen de heupinkeping &voorwaartse wervelkolom op de lakens en een 2de orthogonale lijn werd getrokken en
extra 10 graden gebogen;
– met osteoartritis: reaming is meer centraal gericht dan perifeer;
– protrusio:
– bij ernstige protrusio acetabularis is de ruimprocedure agressiever en meer perifeer dan centraal gericht;
– daarom worden grotere ruimers en een grotere cup gebruikt;
– ruimdiepte:
– onthoud dat het doel is om bijna volledige dekking van de acetabulaire component te verkrijgen;
– initiële medialisatie:
– voor het centrale deel van het acetabulum is meer ruimen nodig dan voor de periferie;
– om superieure plaatsing van het acetabulumdeel te voorkomen, wordt het eerste ruimen meer naar het mediale deel gericht;
– gebruik de werkelijke bodem van het acetabulum als marker voor de diepte van het ruimen;
– ruimen op een diepte die dit U-vormige deel van het acetabulum (fovea) wegneemt, verandert het benige acetabulum gewoonlijk in een
hemisfeer;
– merk op dat de fovea vaak posterieur gelegen is:
– daarom moet het initiële ruimen in het midden gebeuren en niet in het midden van de fovea;
– als het initiële ruimen in het midden te posterieur wordt gestart, zal het daaropvolgende ruimen een posterieur pad volgen en kan de achterwand
uitbreken;
– het initiële ruimen wordt gedaan met een instrument dat ongeveer 9 mm kleiner is dan de geplande grootte;
– wanneer het ruimen de bodem van het acetabulum nadert, zal het subchondrale bot beginnen te breken, waardoor het kaakcelachtige bot bloot komt te liggen;
– pas op dat u niet in de mediale wand penetreert, tenzij gecontroleerde penetratie noodzakelijk is om voldoende cup
dekking te verkrijgen (mediale protrusio tech);
– referenties:
– Voordeel van cupmedialisatie bij totale heupartroplastiek is geassocieerd met femorale anatomie
– Herstel van het rotatiecentrum bij primaire totale heupartroplastiek
– voorzichtigheid geboden:
– indien meer bot moet worden verwijderd uit de inferieure rand van het acetabulum, let dan op het optreden van aanzienlijke bloedingen
uit de obturatorslagader;
– dicht sclerotisch bot in één regio van het acetabulum kan resulteren in excentrische uitfrezing en excentrische plaatsing van de cup;
– een kleinere ruimer is nuttig om kleine delen van sclerotisch bot te verwijderen dat een verkeerde plaatsing van de ruimer veroorzaakt;
– overtollig bot in de binnenrand van het acetabulum kan er later toe leiden dat de kop van het femurcomponent tijdens adductie
naar boven uit de cup wordt getrokken;
– perifeer ruimen:
– aanvankelijk gebruik van een grote ruimer kan de superieure rand vernietigen, waardoor een bottransplantaat nodig is voor een adequate dekking;
– daarom worden achtereenvolgens grotere ruimers gebruikt om een gecontroleerde en gecentraliseerde expansie van het acetabulum te bewerkstelligen;
– bij gebruik van steeds grotere ruimers kan men tot de ontdekking komen dat het transversale acetabulaire ligament hypertrofisch is en moet worden weggesneden om
grotere ruimers toe te laten in het acetabulum;
– eliminatie van het schuine dak van het acetabulum;
– grotere ruimers worden stevig onder het superieure aspect van de acetabulumrand geschoven om het bot tot een halve bol van zijn
normale schuine anatomie te ruimen;
– wees voorzichtig dat u bij deze stap geen bot van de superieure rand verwijdert;
– bij het ruimen van het “hellende dak” mag de ruimer niet in de superieure acetabulaire rand grijpen (omdat de ruimer in plaats daarvan
het meer mediale dak grijpt);
– zodra de ruimer in de superieure rand begint te grijpen, is het dak in theorie nu een halve bol;
– deze stap is vooral belangrijk wanneer 2 mm te weinig wordt geruimd, omdat het falen om het afgeplatte dak van het acetabulum te contouren zal resulteren in onvolledige plaatsing van de acetabulumcomponent; (overweging voor oversized componenten:)
– voorzichtigheid geboden:
– wees voorzichtig met het gebruik van grotere ruimers omdat deze de superieure rand kunnen vernietigen, waardoor een bottransplantaat nodig is voor een adequate bedekking;
– de hand van de chirurg die zich het dichtst bij de ruimer bevindt, oefent neerwaartse druk uit (vector) zodat de ruimer niet omhoog schiet;
– bij steeds grotere ruimers moet schade aan de posterieure kolom worden voorkomen;
– bij een te grote anterversie zal de ruimer in de achterste kolom worden gericht en van de voorste kolom “afglijden”;
– houd een lichte anterior gerichte kracht op de ruimer zodat deze de oppervlakken van het voorste en het achterste gedeelte van het acetabulum gelijkmatig ruimt;
– bij het ruimen van subchondraal bot:
– vermijd ruimen door het gehele subchondrale bot heen, aangezien dit een belangrijke structurele steun biedt;
– probeer subchondraal bot te behouden, vooral in de bovenzijde & periferie van het acetabulum, maar het verdiepen van het acetabulum om volledige
plaatsing van de cup in het bot te verkrijgen heeft voorrang boven het behouden van subchondraal bot;
– laatste ruimer:
– de uiteindelijke ruimermaat wordt bepaald door het volledige contact tussen de ruimer en de acetabulumrand;
– de creatie van een volledige hemisfeer verzekeren:
– ruimer die 2 mm kleiner is dan de beoogde cupmaat moet 2-3 mm dieper worden geruimd dan de perifere rand van het acetabulum;
– dit helpt ervoor te zorgen dat het acetabulum diep genoeg is om de cup volledig te omvatten;
– zorg ervoor dat deze ruimer de superieure rand niet uitruimt;
– overweging voor oversized componenten:
– beoordeel de kwaliteit van het subchondrale bot:
– sclerotisch bot omtrek intact;
– dicht subchondraal botoppervlak dat ondergeruwd is, laat het acetabulum mogelijk niet uitzetten rond de cup;
– met hard sclerotisch bot dat omtreksgewijs intact is rond het acetabulum, dan kan 2 mm onderreaming geen
goede plaatsing van de cup mogelijk maken;
– ruimer 1 mm minder dan de beoogde cupmaat moet 1-2 mm dieper dan de perifere rand van het aceatabulum worden geruimd;
– dit kan de ring van hard (niet-flexibel) subchondraal bot rondom gedeeltelijk verstoren, waardoor het acetabulum tijdens het plaatsen van de cup goed kan uitzetten;
– wees voorzichtig dat u het acetabulaire dak niet uitruimt;
– zacht bot, subchondraal bot gedeeltelijk geruimd, geen circumfertentiëel sclertisch bot:
– overweeg 2 mm onder ruimen, of druk op de 1 mm ondermaatse ruimer zonder ruimen of met minimaal ruimen;
– bij 1 mm onder ruimen of met zacht bot, gebruik de laatste ruimers in omgekeerde volgorde om het acetabulum te verbreden (en
het onderliggende bot te verdichten) zonder botvoorraad te verwijderen;
– overweeg een prothese met schroeven;
– referenties:
– Het pleidooi voor het verwijderen van de subchondrale botplaat bij het prepareren van het acetabulum
– De waarde van preoperatieve planning voor totale heupartroplastiek.
– Proefschelpen: (positie van acetabulaire component)
– het ruimen is voltooid wanneer al het kraakbeen is verwijderd, de ruimers het bot hebben uitgesneden tot aan de periferie van het acetabulum, en
hemisferische vorm is verkregen;
– vervolgens wordt een proefshell geplaatst die even groot was als de uiteindelijke ruimer of een maat groter (afhankelijk van de doelstellingen van de chirurg);
– let op de uiteindelijke positie van de schaal ten opzichte van de voorste en achterste wanden (d.w.z. positie van de acetabulumcomponent)
– kijk door de vensters van de schaal om er zeker van te zijn dat er een echt verdiepte hemisfeer is (zorg ervoor dat het superieure dak niet
plat of ondergeruwd is), wat de volledige plaatsing van de component kan blokkeren;
– houd rekening met oversized componenten:
– proefprothese wordt &geplaatst> geëvalueerd op pasvorm;
– als deze proefschaal met druk van de hand tot aan de basis kan worden ingegraven, wordt de volgende grotere maat proefschaal geplaatst;
– optimale proefschaal zal niet “uitbodemen” bij zachtjes kloppen met de hamer;
– laatste voorbereiding:
– na de proefplaatsing wordt het acetabulum verder geprepareerd door overblijvend zacht weefsel te verwijderen & botcysten op te ruimen;
– vul de cysten met een geruimd bottransplantaat en gebruik de ruimer in omgekeerde richting om het transplantaat te helpen inslaan;
– inbrengen van het component:
– positie van acetabulumcomponent
– overweging van te grote componenten
– voorbeeld van een geval:
– 35-jarige man met bijna anklyosed heup na een GSW aan de heup;
– preoperatieve films leken aan te geven dat weinig of geen medialisatie nodig was;
– postoperatieve films wijzen er echter op dat de cup lateralized was (vandaar dat ruimen onvoldoende was)
Positie, oriëntatie en interactie tussen componenten bij dislocatie van de totale heupprothese.
Onnauwkeurigheid van acetabulair ruimen onder chirurgische omstandigheden.
Ruimoppervlakte topografie en componentzitting bij press-fit cementloze acetabulaire fixatie.
Cementless Hemispheric Porous-Coated Sockets geïmplanteerd met press-fit techniek zonder schroeven: Average Ten-Year Follow-up.