Uit de analyse bleek dat het begrijpen van de vereisten van de accreditatienormen een wijdverbreide uitdaging was onder de praktijken. In het volgende gaan we dieper in op de perceptie van de praktijken over de begrijpelijkheid van de normen, hoe onzekerheid problemen opleverde bij het beschrijven van lokale werkpraktijken, en hoe de praktijken probeerden hun begrip te vergroten. Ten slotte schetsen we enkele belangrijke verschillen tussen de praktijken in hun aspiraties, benaderingen en tijdsbesteding.
Begrip van de normen
Aan het begin van het voorbereidingsproces hadden bijna alle praktijken enige mate van onzekerheid ervaren over hun begrip van de accreditatienormen. Sommige deelnemers beschreven problemen met de leesbaarheid van de normen als gevolg van de taalstijl in het normboek (en sommige van de documenten waarnaar werd verwezen), die zij te ver van hun dagelijkse praktijk vonden afstaan, te ’theoretisch’ en ‘juridisch’. Voor sommigen maakte de taalstijl het begrijpen in het begin nog moeilijker dan het later bleek te zijn. Voor anderen werd het tijdens het proces niet veel duidelijker.
Daarnaast hadden sommige deelnemers het voor hun overzicht en begrip moeilijk gevonden dat de normen verwijzingen bevatten naar verschillende concepten, overeenkomsten, richtlijnen en regelingen. Zo waren veel normen veel uitgebreider dan ze op het eerste gezicht leken. Zoals een huisarts het beschreef:
“Het is als het lezen van boeddhistische teksten. Ze kunnen heel kort zijn en toch een heel universum bevatten. Ik bedoel, er zijn verschillende dingen waarbij je je moet afvragen: wat bedoelen ze hier eigenlijk mee?” (Praktijk 7, huisarts)
Om vertrouwd te raken met de feitelijke inhoud en de mogelijke implicaties van de normen, moesten de deelnemers dus verschillende gerelateerde documenten lezen. In sommige gevallen zagen de deelnemers discrepanties tussen deze documenten (bijv. hygiëne- en werkmilieurichtlijnen), wat nog meer verwarring veroorzaakte.
Voor de meeste deelnemers was het belangrijkste begripsprobleem echter dat de normen als te diffuus en onspecifiek werden ervaren, waardoor het voor de deelnemers moeilijk was precies aan te geven welk gedrag van hen werd verwacht, en hoe dit verschilde van hun gebruikelijke praktijk. Hoewel enkele deelnemers het een voordeel vonden dat ze niet vanaf het begin alle antwoorden in de vorm van zeer gedetailleerde normen hadden, omdat ze de discussies in de praktijk als het belangrijkste deel van het proces beschouwden, wensten verschillende deelnemers dat de normen explicieter en uitvoeriger waren beschreven – als een recept in een kookboek. Ze zagen een tegenstelling tussen de controledimensie van accreditatie enerzijds en het lage niveau van details in de vereisten anderzijds:
“We moesten het wiel opnieuw uitvinden – Het zou veel gemakkelijker zijn geweest om dit accreditatieproces te doorlopen als dingen van tevoren waren gedefinieerd, bijvoorbeeld “de koelkast moet die temperatuur hebben… de hygiëne moet zo en zo zijn” als het zo was geweest, hadden we geen problemen gehad. De grootste hindernis was om erachter te komen waaraan we moesten voldoen” (Praktijk 6, huisarts)
Zelfs deelnemers die vonden dat de eisen over het algemeen duidelijk beschreven waren, wezen op enkele gebieden die onduidelijk waren. Er waren ook voorbeelden van praktijken die meenden aan alle eisen te voldoen, maar desondanks opmerkingen kregen bij de enquêtebezoeken.
Sommige normen waren bijzonder moeilijk te begrijpen wat betreft de exacte eisen, waaronder: Hygiëne; Verkrijging, opslag en verwijdering van klinische gebruiksvoorwerpen en geneesmiddelen/vaccins; Paraklinische tests; Voorkomen van verwarring van identiteiten; en eisen over notatie van geïnformeerde toestemming (zie tabel 5 voor voorbeelden).
Voor sommige praktijken werd de begrijpelijkheid van de normen aanzienlijk verbeterd tijdens het proces van werken met de normen (zie de paragraaf hieronder over ‘Werken aan een beter begrip’). Anderen waren nog steeds gefrustreerd door onzekerheid ver in het proces, zelfs tot aan het enquêtebezoek:
“Op dit moment hebben we geen idee; hebben we veel te veel gedaan, of is het helemaal verkeerd wat we hebben gedaan? Hadden we het met een fractie van het werk gekund, of zullen we zakken? Ik bedoel, op welk niveau zitten we?” (Praktijk 1, huisarts)
Onzekerheid en de beschrijving van lokale werkpraktijken
Zoals hierboven vermeld, eisten veel normen dat de praktijken de enquêteurs documenten konden overleggen waarin aspecten van hun werk werden beschreven. Sommige praktijken beschikten reeds over dergelijke beschrijvingen voor delen van hun werk, terwijl andere er weinig hadden.
Hoewel het omzetten van bestaande werkpraktijken en mondelinge instructies in tekst op zichzelf al moeilijk kan zijn (b.v. het vinden van de juiste woorden en rekening houden met de onvoorziene omstandigheden van patiëntenzorg), werd deze uitdaging nog vergroot door de problemen van het begrijpen van de vereisten van de normen. Zo vonden verschillende praktijken het schrijfproces veeleisend en tijdrovend, vooral door onzekerheden over de vereisten:
“Omdat je onzeker wordt kost het extra tijd en weet je niet precies wat ze verwachten. Moet elk dingetje tot in detail beschreven worden?” (Praktijk 1, Secretaresse)
In één praktijk waar de professionals er zeker van waren dat ze al volgens de standaarden handelden, hadden ze niettemin tijd besteed aan zorgen en discussies over hoe ze hun procedures op de juiste manier konden beschrijven, uit angst voor de gevolgen van een verkeerde formulering:
“Dus we hebben veel tijd besteed aan discussiëren en opschrijven en ‘is dit wel op de juiste manier opgeschreven? Zullen ze dit tegen ons gebruiken?’ We hebben daar enorm veel energie aan besteed”(Praktijk 6, Verpleegkundige)
Zoals ook uit dit citaat blijkt, gingen onzekerheden over de eisen van de normen vaak samen met onzekerheden over de aard van de controlebezoeken en de ijver van de controleurs bij hun beoordeling van de naleving van de normen. Deze onzekerheid was de reden waarom sommige praktijken hun procedures op een meer gecompliceerde en meer officiële manier hadden geformuleerd dan wanneer de documenten alleen voor intern gebruik zouden zijn geweest.
In sommige praktijken werd het schriftelijk beschrijven van lokale routines gemakkelijker tijdens het proces naarmate de deelnemers meer ervaring kregen met het format. Ook ondervonden enkele praktijken geen moeilijkheden bij het opschrijven van hun procedures, omdat zij de vereisten duidelijk vonden en/of omdat zij zich niet te veel zorgen maakten over de exacte formulering:
“Ik denk dat als je gewoon opschrijft hoe je dingen doet, dat dat voldoende moet zijn” (Praktijk 8, huisarts)
Werken om begrip te vergroten
Naast het (her)lezen van de standaarden (en de gerelateerde documenten) en het voeren van interne discussies in de praktijk, hadden de deelnemers informatie en verduidelijking gezocht bij verschillende bronnen om hun begrip van de vereisten en hoe daaraan te voldoen te vergroten.
Inzicht verkrijgen via regionale ondersteuningsregelingen
Op enkele na hadden alle praktijken informatiebijeenkomsten (of workshops) bijgewoond die door de regionale kwaliteitseenheden werden georganiseerd, en de meeste van hen beschreven enige voordelen van hun deelname. Op de bijeenkomsten hadden zij praktische informatie gekregen (waaronder waar zij voorbeelden konden vinden van hoe zij klinische en administratieve werkprocedures konden beschrijven), alsmede input van andere praktijken. Sommige deelnemers vonden dat de bijeenkomsten hen hadden gerustgesteld dat ze op de goede weg waren en dat ze de accreditatie hadden gedemystificeerd, omdat ze hadden geleerd dat de eisen minder uitgebreid waren dan ze hadden gedacht. Anderen vonden deze bijeenkomsten echter niet erg waardevol, omdat de informatie niet concreet genoeg was, of omdat de timing van de bijeenkomst niet klopte met hun eigen proces om met de normen te werken (d.w.z. ze waren nog niet begonnen met het werk of ze waren veel verder dan de rest van de deelnemers aan de bijeenkomst). Verder ervoeren sommigen dat de presentatoren op de bijeenkomsten niet in staat waren hun vragen over specifieke standaarden te beantwoorden.
De meerderheid van de praktijken in het onderzoek had geen contact opgenomen met de regionale accreditatieadviseurs voor ondersteuning – in de meeste gevallen omdat ze niet op de hoogte waren van deze mogelijkheid. Eén praktijk die wel van deze mogelijkheid op de hoogte was, had ervoor gekozen er geen gebruik van te maken, omdat zij niet verwachtten dat de regionale consulenten hun vragen zouden kunnen beantwoorden (aangezien zij IKAS niet vertegenwoordigden) en omdat zij geen van de regionale consulenten kenden. Daarentegen had een andere praktijk de regionale consulent vaak gebeld. Zij ervoeren deze dienst als van vitaal belang en beschouwden de adviseur als hun “goeroe” en geloofwaardig meldpunt, die voorbeelden van schriftelijke procedures had gegeven en hun vragen vele malen had beantwoord wanneer zij hadden getwijfeld, waardoor zij enorm veel tijd hadden bespaard op discussies en het zoeken naar antwoorden. Voordat zij contact opnamen met de consultant, hadden zij het werken met de normen als verwarrend en tijdrovend ervaren. Enkele praktijken hadden ook de regionale gegevensconsulent om een bezoek gevraagd in verband met de norm over gegevensbeveiliging, en zij vonden dit nuttig omdat de consulenten specifiek technisch advies konden geven.
Op zoek naar begrip door voorbeelden
De voorbeelden van schriftelijke procedures die door DAK-E online waren verstrekt, zijn door bijna alle praktijken grondig gebruikt bij het beschrijven van hun eigen werkroutines. De professionals waardeerden over het algemeen deze voorbeelden, die hun begrip van hoe te reageren op de normen hadden vergroot. Bij het formuleren van lokale schriftelijke procedures hadden de voorbeelden dus richting gegeven met betrekking tot de mate van detail, specifieke formuleringen en structuur van het document. Sommige praktijken gebruikten de voorbeelden vooral als inspiratie, anderen spraken erover als sjabloon, en enkelen hadden ze rechtstreeks gekopieerd wanneer de beschrijvingen overeenkwamen met hun eigen procedures.
Echter, sommige deelnemers van solopraktijken meenden dat sommige voorbeelden meer van toepassing waren op grotere praktijken en daarom te uitgebreid voor hen. Anderen vonden de voorbeelden te weinig gedetailleerd en hadden liever gezien dat ze uitgebreider waren, direct toepasbaar, goedgekeurd door IKAS, en onderverdeeld in soorten praktijken, zodat de klinieken niet zoveel energie hoefden te steken in het schriftelijk beschrijven van hun procedures:
” van opschrijven is moeilijk en veeleisend voor velen dat proces heeft negativiteit gecreëerd, wat in mijn ogen volstrekt onnodig was Als er meer schriftelijke procedures beschikbaar waren geweest, die de klinieken vervolgens konden onderschrijven of aanpassen aan hun eigen activiteiten, zou dat een grote hulp zijn geweest” (Praktijk 11, huisarts)
Ten slotte waren sommige deelnemers voorbeelden tegengekomen uit verschillende bronnen (DAK-E; collega’s, en Medibox) en ervoeren dat de inhoud en omvang van deze voorbeelden varieerde. Dit leverde hen verschillende inspiraties op, maar de variaties konden ook leiden tot onduidelijkheid over de juiste manier van werken.
Een paar praktijken hadden de voorbeelden niet gebruikt, omdat ze niet op de hoogte waren van het bestaan ervan, of omdat de praktijken met hun voorbereidingsproces waren begonnen voordat de voorbeelden beschikbaar waren. De deelnemers uit deze praktijken waren gefrustreerd dat ze de voorbeelden niet vanaf het begin hadden gekregen, aangezien ze dit soort ondersteuning nodig hadden gehad.
Inzicht zoeken bij andere deskundigen of collega’s
De praktijken zochten ook informatie bij andere formele en informele bronnen dan die welke in verband met het accreditatieprogramma waren vastgesteld. Zo hadden verschillende praktijken contact opgenomen met het Serum Instituut (‘Statens Serum Institut’) of andere deskundigen, op zoek naar opheldering over de hygiëne-eisen, en één praktijk had een bezoek geregeld van een hygiëneconsulent van hun apparatuurleverancier, om te beoordelen wat zij moesten veranderen om aan de eisen te voldoen. Anderen zeiden dat ze graag een bezoek van een hygiëneverpleegkundige hadden gehad.
Praktijken ‘googelden’ ook naar antwoorden en zochten steun bij hun collega’s – meestal via informele gesprekken op vergaderingen en in Facebook-groepen voor huisartsen of praktijkverpleegkundigen. Een paar deelnemers hadden documenten gezien die door andere praktijken waren opgesteld, maar over het algemeen was dit soort communicatie niet erg gestructureerd. Voor de professionals waren de voordelen van informele collegiale ondersteuning, vooral in de Facebook-groepen, dat ze te weten kwamen hoe andere praktijken de standaarden hadden geïnterpreteerd en dat ze zich bewust werden van dingen die ze in bepaalde standaarden niet hadden overwogen. Ze hoorden ook hoe de enquêtebezoeken in andere praktijken waren verlopen, en aan welke onderwerpen de enquêteurs de meeste aandacht hadden besteed. Soms had dergelijke informatie een kalmerend effect wat betreft de zinvolle werkzaamheden en wat te verwachten van het enquêtebezoek. Echter, op andere momenten ervoeren deelnemers een toegenomen onzekerheid door het horen over de verschillende manieren waarop andere praktijken de standaarden hadden geïnterpreteerd en geïmplementeerd, en over de zeer verschillende ervaringen van de andere praktijken met het enquêtebezoek en de daaropvolgende beoordeling:
“Er waren een heleboel geruchten over de dingen waaraan de inspecteurs belang hechtten en dat waren heel verschillende dingen… dus als je dat soort dingen hoorde dan had je zoiets van ‘oh mijn God nee, dan moeten wij ook dit en dat doen’ en dan ga je een heleboel nieuwe dingen doen” (Praktijk 1, huisarts)
De deelnemers beschreven dat de vragen die zowel zij als anderen op Facebook stelden vaak heel concreet waren en gericht op het verduidelijken van de juiste interpretatie van de normen. Dit werd door sommigen als onhandig omschreven, omdat zij van mening waren dat dergelijke vragen rechtstreeks aan de accreditatie-instelling gesteld hadden moeten worden. Zij ervoeren dit echter niet als een optie, en omdat zij het gevoel hadden aan zichzelf overgelaten te zijn, zochten zij hun collega’s op voor advies en discussie.
“In de Facebook-groep zijn er veel van die heel specifieke vragen zoals ‘hoe doe je dit? Hoe zit het met die centrifuge? En hoe zit het met dat en dat? Het zijn dus heel specifieke vragen die in die groep worden gesteld, maar dat is niet opportuun. Waar anders zouden ze die vragen kunnen stellen, want je kunt IKAS niet schrijven: ‘hoe vaak per week moet de centrifuge…’ of iets dergelijks, want daar geven ze geen antwoord op. ‘Dat moet je zelf uitzoeken’ (Praktijk 6, Verpleegkundige)
Variaties in aspiraties, aanpak en tijdsbeslag
De inspanningen met betrekking tot het begrijpen van de normen en het formeel beschrijven van hun werkprocedures werden in de meeste praktijken als zeer tijdrovend ervaren, ook in sommige praktijken die positief stonden tegenover accreditatie en sommige praktijken die gewend waren om met kwaliteitsverbetering te werken en hun procedures te beschrijven:
“Ik denk dat we het er hier in dit huis over eens zijn dat het echt heel zinvol is om al deze dingen te doen, maar de weg ernaartoe is gewoon zo belachelijk” (Praktijk 6, Verpleegkundige)
En
“Zelfs voor ons – en dat hadden we niet verwacht omdat we denken dat we de zaken in onze praktijk goed in de hand hebben. Zelfs voor ons was het zeer, zeer tijdrovend omdat… “is dit goed genoeg en wat bedoelen ze eigenlijk, en hoe moesten we dat op papier zetten?” en dat soort dingen” (Praktijk 1, huisarts)
In de meeste praktijken waren de deelnemers van mening dat ze minder tijd hadden kunnen besteden en hetzelfde hadden kunnen bereiken als de vereisten specifieker waren geweest en als er meer gedetailleerde voorbeelden van schriftelijke procedures voor alle normen waren geweest.
De uitdagingen, zorgen en tijdsbesteding met betrekking tot het begrijpen van de normen en het beschrijven van hun lokale werkroutines varieerden echter tussen de praktijken, afhankelijk van het niveau van de aspiraties van de deelnemers, hun verwachtingen ten aanzien van de enquêtebezoeken, en hun mentale benadering van de voorbereiding op het bezoek. Deze variatie kan worden geïllustreerd aan de hand van de twee zeer verschillende gevallen van praktijk 5 en praktijk 6.
In praktijk 6 waren alle huisartsen en de meeste personeelsleden nauw betrokken geweest bij het voorbereidingsproces en was het aspiratieniveau zeer hoog in de zin dat ze er absoluut zeker van wilden zijn dat ze bij de eerste poging geaccrediteerd zouden worden zonder opmerkingen, zelfs als dit zou betekenen dat ze waarschijnlijk te veel implementeerden. Maar het zeker willen zijn van accreditatie, gekoppeld aan onzekerheden over verschillende van de normen, leidde ertoe dat de deelnemers van deze praktijk zich buitengewoon veel zorgen maakten en veel gedetailleerde discussies voerden over hoe ze de normen precies moesten begrijpen en eraan moesten voldoen. Ze namen tot aan het onderzoek ook verschillende keren al hun procedures door om er zeker van te zijn dat alles in orde was (bijvoorbeeld door kleine proefonderzoeken en quizzen over de normen uit te voeren).
In tegenstelling daarmee had de huisarts in praktijk 5 een veel ontspannener benadering van accreditatie gekozen, waarbij hij zijn benadering van accreditatie vergeleek met het idee om zijn auto te laten keuren. Hoewel de praktijk voorafgaand aan het onderzoek dus wel enkele veranderingen had doorgevoerd, wachtte de huisarts vooral het onderzoeksbezoek af om duidelijk te maken welke veranderingen moesten worden doorgevoerd om geaccrediteerd te worden. De huisarts maakte zich dus geen zorgen of alles wel klopte, en door veel van het werk van het begrijpen van de normen te delegeren aan de enquêteurs, was de huisarts veel minder tijd kwijt aan de voorbereiding van de accreditatie dan de andere huisartsen in het onderzoek. Dit was echter ook de enige praktijk die zodanige opmerkingen kreeg dat een aanvullend onderzoek nodig was.
Voor de rest van de huisarts-deelnemers was deze ontspannen aanpak geen optie, omdat zij ernaar streefden bij hun eerste poging (het eerste enquêtebezoek) ’te slagen’. Voor sommigen was dit een kwestie van trots en reputatie en/of perfectionistisch van aard:
“Ik heb een hoog eergevoel… Ik weiger te laten zeggen dat het niet gelukt is. Ik denk aan mijn collega die de accreditatie niet heeft gehaald; dat moet zo gênant zijn! Ik denk dat het een erkenning van falen is om niet te kunnen voldoen aan een set van gegeven normen” (Praktijk 11, huisarts)
Voor anderen ging het er meer om geen tijd te hoeven besteden aan een extra enquêtebezoek (waardoor de praktijk het grootste deel van de dag dicht moest):
“De ambitie is om de eerste keer te slagen. En om zo weinig mogelijk tijd te besteden” (Praktijk 8, huisarts)
Enkele van deze praktijken gaven ook blijk van een neiging tot overimplementatie als gevolg van onzekerheden over de vereisten, en na de enquête hadden verschillende deelnemers het gevoel dat een deel van hun voorbereidingswerk niet nodig was geweest om de accreditatiestatus te verkrijgen.