Understanding Saphenous Vein Graft Patency

Saphenous vein was de conduit die werd gebruikt in de eerste series coronaire chirurgie, en, met uitzondering van revascularisatie van de linker anterior descending coronary artery, is het nog steeds de meest gebruikte conduit.1 Daar zijn verschillende redenen voor. Ten eerste is hij vanwege zijn relatief grote diameter en wandkenmerken technisch gemakkelijk te gebruiken; ten tweede is hij overvloedig en kan daarom voor meerdere transplantaten worden gebruikt; ten derde is hij lang en kan hij elke kransslagader bereiken; en ten vierde is hij gemakkelijk te oogsten. De duurzaamheid en de levensduur zijn echter niet ideaal. Eén jaar na een coronaire operatie mislukt 10% tot 20% van de vena saphena grafts.2-4 Tussen 1 en 5 jaar mislukt nog eens 5% tot 10%, en tussen 6 en 10 jaar mislukt nog eens 20% tot 25%.5 Na 10 jaar is slechts ongeveer de helft van de veneuze adertransplantaties patent, en daarvan is slechts de helft vrij van angiografische aderverkalking.6

Artikel zie p 280

Falen van de veneuze adertransplantatie tijdens het eerste jaar na de operatie is te wijten aan technische fouten, trombose en intimale hyperplasie. Alle vena saphenous grafts ondervinden endotheelschade tijdens het oogsten en de eerste blootstelling aan arteriële druk. Deze intimale schade leidt tot aanhechting van bloedplaatjes, wat kan resulteren in trombose van het transplantaat en acute occlusie. De aanhechting van bloedplaatjes aan het intima oppervlak is ook de eerste stap in de ontwikkeling van intimale hyperplasie. Na aanhechting aan de intima geven bloedplaatjes mitogene eiwitten af, waardoor de migratie van gladde spiercellen wordt gestimuleerd, wat resulteert in intimale proliferatie en hyperplasie.7-11 Na een jaar na de operatie is arteriosclerose verantwoordelijk voor verder falen van het vena saphena transplantaat.12,13 Murale trombi en intimale hyperplasie zijn de vroege stadia van aderverkalking.4,12 Na verloop van tijd wordt lipide opgenomen in deze gebieden van intimale hyperplasie, wat resulteert in arteriosclerotische plaque en uiteindelijk stenose of occlusie van het transplantaat.8,13-15

Study

In het huidige nummer van Circulation vergeleken Mehta en collega’s 1-jaars falen van de vena saphena graft (gedefinieerd als ≥75% angiografische stenose of occlusie) en 5-jaars klinische gebeurtenissen (samenstelling van overlijden, myocardinfarct, of herhaalde revascularisatie) bij patiënten in de gerandomiseerde trial Project of Ex-Vivo Vein Graft Engineering via Transfection (PREVENT) IV die saphenous veneuze transplantaten ontvingen met enkelvoudige of meervoudige distale anastomosen tijdens coronaire bypasschirurgie.16 De belangrijkste bevindingen waren (1) dat aderlijke veneuze transplantaten met meerdere distale anastomosen meer kans hadden om na 1 jaar te falen, en (2) dat het percentage klinische gebeurtenissen na 5 jaar hoger was bij patiënten die aderlijke veneuze transplantaten met meerdere distale anastomosen hadden gekregen. De auteurs concluderen dat, waar mogelijk, vena saphena transplantaties moeten worden uitgevoerd met enkelvoudige distale anastomosen.

Deze studie heeft verschillende sterke punten. Ten eerste werd de angiografie systematisch uitgevoerd, onafhankelijk van de klinische status. De meeste studies die coronaire bypass graft patency vergelijken zijn observationeel en opportunistisch.2,17 Graft patency gegevens uit deze studies zijn verkregen van patiënten die angiografie ondergingen voor klinische indicaties, meestal terugkerende ischemie. Hierdoor zullen de graft patency percentages lager zijn. Ten tweede was dit een groot multicenter onderzoek, met gegevens over transplantaten van >107 locaties in de VS. De meeste graft patency rapporten zijn verkregen uit kleine, single-center studies. Ten derde kwam een groot aantal patiënten na 12 tot 18 maanden terug voor angiografie; en ten vierde kwam een groot deel van de patiënten voor wie follow-up angiografie was gepland, daar ook daadwerkelijk voor terug.

De bevindingen van deze studie zijn chirurgisch zinvol. Technisch falen is een bekende oorzaak van vroegtijdig falen van bypass transplantaten, en vena saphena transplantaten met meerdere distale anastomosen bieden meer kans op technisch falen. Elke anastomose moet perfect worden uitgevoerd en de lengte en ligging van het vena saphena transplantaat tussen elke distale anastomose moeten correct worden ingeschat om falen van het transplantaat te voorkomen. Het kan moeilijk zijn om deze lengte en ligging juist te krijgen vanwege veranderingen in de grootte van het hart en de lengte van de vena saphena. Tijdens een hartstilstandoperatie met een pomp is het hart slap en leeg voor de aanleg van de distale anastomosen. De ader is ook niet onder druk en samengetrokken. Nadat het hart van de cardiopulmonaire bypass is losgemaakt, neemt het volle hart in omvang toe en neemt de lengte van het onder druk staande vena saphena-transplantaat toe. Met deze veranderingen moet rekening worden gehouden om te voorkomen dat de vena saphena knikt (als de graft te lang is) of afvlakt (als de graft te kort is). Hoewel het ook bij veneuze transplantaten met enkelvoudige anastomosen van cruciaal belang is dat de lengte van het transplantaat correct is, laat de relatief lange lengte van het transplantaat tussen de proximale anastomosen van de aorta en de distale anastomosen van de kransslagaders een grotere foutmarge toe wat betreft de lengte voordat het transplantaat knikt of platter wordt. De kortere afstanden tussen distale anastomosen in vena saphena grafts met meerdere distale anastomosen resulteren in veel minder tolerantie voor fouten in de schatting van de lengte van het transplantaat.

Het is ook consistent dat het klinische event rate van overlijden, myocardinfarct of herhaalde revascularisatie hoger was bij patiënten met vena saphena grafts met meerdere distale anastomosen. De effectiviteit van coronaire bypassoperaties houdt rechtstreeks verband met de doorgankelijkheid van het transplantaat.3 Omdat het falen van het transplantaat hoger was bij veneuze transplantaten met meerdere distale anastomosen, zou verwacht worden dat de klinische resultaten slechter zouden zijn bij patiënten met veneuze transplantaten met meerdere distale anastomosen.

Deze studie heeft ook verschillende zwakke punten. Hoewel de angiografische en klinische resultaten afkomstig zijn van patiënten die deelnamen aan de gerandomiseerde PREVENT IV studie, is deze substudie observationeel. De beslissing of een enkele vena saphena graft werd gebruikt om één kransslagader of meerdere kransslagaders te revasculareren, werd overgelaten aan het oordeel van de chirurg. Patiënten werden niet willekeurig toegewezen om vena saphena transplantaten met enkelvoudige of meervoudige distale anastomosen te ontvangen. Er werd een beperkte multivariate analyse gebruikt om rekening te houden met verschillen in patiëntfactoren die verschillen in de 2 groepen kunnen hebben verklaard; veel factoren zijn echter moeilijk om voor te corrigeren, en sommige zouden waarschijnlijk de beslissing van een chirurg beïnvloeden over het al dan niet uitvoeren van enkelvoudige of meervoudige distale anastomosen met een enkelvoudige vena saphena graft.

Twee situaties waarin enkelvoudige vena saphenous vene grafts bij voorkeur worden gebruikt met meerdere distale anastomosen zijn wanneer er beperkte vena saphenous is en wanneer er slechte distale kransslagader doelen zijn. Bij patiënten met grote gespleten of kleine gescleroseerde vena saphena is de vena saphena vaak beperkt en van slechte kwaliteit. Hoewel bij deze patiënten het grootste deel van hun ader niet geschikt is, is het mogelijk om segmenten te vinden die wel bruikbaar zijn. In deze situaties kan het nodig zijn om meerdere distale anastomosen uit te voeren met de beste segmenten van de vena saphena. Hoewel deze ader bruikbaar is, is hij vaak niet ideaal. Deze minder dan ideale aders zijn vatbaar voor falen van het transplantaat, en men zou verwachten dat deze praktijk de doorgankelijkheid van vena saphena’s met meervoudige distale anastomosen zou vertekenen.

Ook wanneer de kransslagaders klein zijn en slecht afvloeien, zal een chirurg om de doorgankelijkheid van het transplantaat te verbeteren bij voorkeur meervoudige distale anastomosen met een enkel transplantaat uitvoeren. Aangenomen wordt dat door meerdere kleine kransslagaders met slechte afvloeiing achter elkaar te plaatsen, de bloedstroom van het bypass transplantaat kan worden gemaximaliseerd, wat resulteert in een bypass transplantaat waarvan de kans groter is dat het open blijft dan bij afzonderlijke transplantaten. Dit zou ook leiden tot een bias tegen vena saphena transplantaten met meerdere distale anastomosen, omdat bypass transplantaten naar kransslagaders met een slechte afvloeiing een lagere patency hebben.

Mehta en collega’s hebben in de analyse gecorrigeerd voor doelvat- en transplantaatkwaliteit en meldden vergelijkbare bevindingen in de 2 groepen. De chirurgische bias van het gebruik van sequentiële transplantaten wanneer de conduit beperkt is en de kransslagaderlijke doelen slecht zijn, kan echter waarschijnlijk niet volledig worden gecorrigeerd en heeft waarschijnlijk bijgedragen aan een deel van de lagere doorgankelijkheid die werd waargenomen bij vena saphena transplantaten met meerdere distale anastomosen. Het hogere aantal klinische voorvallen na 5 jaar kan ook gedeeltelijk te wijten zijn aan de patiëntkenmerken die verband houden met de vooringenomenheid van chirurgen om transplantaten met meerdere distale anastomosen te gebruiken.

Een belangrijke factor die de doorgankelijkheid van bypass transplantaten beïnvloedt, is de kransslagader die als doelwit wordt genomen. Bypass grafts uitgevoerd op de linker anterior descending coronaire slagader hebben de beste doorlaatbaarheid; die uitgevoerd op diagonalen, circumflex takken, en de posterior descending slagader hebben een intermediaire doorlaatbaarheid; en die uitgevoerd op de belangrijkste rechter coronaire slagader hebben de slechtste doorlaatbaarheid.17,18 Mehta en collega’s vermelden geen aanpassing van de graft doorlaatbaarheid door doelvat geënterd. Dit kan te wijten zijn aan de moeilijkheid om transplantaten met meerdere distale anastomosen te beoordelen. Andere belangrijke patiëntkenmerken en factoren waarvoor in hun analyse geen correctie werd toegepast, zijn geslacht, diabetes mellitus, leeftijd van de patiënt, chirurg en instelling. Van vrouwen, patiënten met diabetes en jongere patiënten is aangetoond dat zij een lagere bypass-doorgankelijkheid hebben,2 en individuele chirurgische of institutionele vooringenomenheid ten aanzien van enkelvoudige of sequentiële vena saphena transplantatie kan hebben bijgedragen aan hun bevindingen.

Bij het evalueren van de doorgankelijkheid van vena saphena transplantaties met meerdere distale anastomosen, is het belangrijk om de sequentiële transplantatietechniek te overwegen. Aangenomen wordt dat de beste sequentiële transplantatiepatiënten worden verkregen door de laatste distale anastomose van de sequentiële transplantatie te plaatsen op de kransslagader met de grootste afvloeiing. Kleinere kransslagaders met een slechte afvloeiing worden meer proximaal aan het transplantaat geanastomoseerd. Deze techniek zorgt voor de grootste bloedstroom door de graft, waardoor de kans groter is dat de gehele graft open blijft. Deze methode staat in contrast met een methode waarbij de kleine kransslagaders met slechte afvloeiing aan het distale uiteinde van de sequentiële graft worden geanastomeerd. Bij deze techniek zal de bloedstroom distaal laag zijn, waardoor de kans op falen van de graft toeneemt. In deze studie is niet nagegaan hoe deze verschillende technieken de doorgankelijkheid van vena saphena transplantaten met meerdere distale anastomosen beïnvloeden. Het zou daarom interessant zijn, als de gegevens het de auteurs toelieten, om een hiërarchische gemengde-modelanalyse uit te voeren die begint met individuele distale anastomosen (coronaire vaten, positie van de anastomose in volgorde – beginnend met terminaal end-to-side en terugwerkend langs de conduit – kwaliteit van de coronaire vaten bij de anastomose en mate van stenose bij angiografie na 1 jaar). Het volgende niveau in de hiërarchie zou elke conduit zijn (enkelvoudige of meervoudige distale), dan de patiënt, dan de chirurg/instelling. Deze analytische strategie zou voorkomen dat een volledige sequentiële graft wordt bestraft voor stenose van bijvoorbeeld het eerste en kleinste bloedvat van de sequentie en zou belangrijke informatie toevoegen aan ons begrip van sequentiële graftpatiëntie.

Klinische conclusies

Deze studie van Mehta en collega’s, samen met eerdere publicaties van de PREVENT IV-studie, zijn een ontnuchterende herinnering aan de achilleshiel van vena saphena grafts – hun minder dan ideale patiëntsnelheid. In de huidige studie worden wij herinnerd aan de noodzaak om technisch perfecte coronaire bypassoperaties uit te voeren. Ongeacht of vena saphena grafts worden uitgevoerd met enkelvoudige of meervoudige distale anastomosen, moeten zij technisch perfect worden uitgevoerd, met zorg voor de juiste anastomosen, lengtes van de grafts en liggingen.

Bovendien, ondanks het feit dat PREVENT IV een hedendaags onderzoek is met moderne chirurgische technieken en medicatie, behoort het falen van vena saphena grafts tot de hoogste die ooit zijn gemeld, met een falen van 40% tot 50% na één jaar. Dit is alarmerend en suggereert dat, naast technische uitmuntendheid in bypass transplantatie, verdere vooruitgang moet worden geboekt in het voorkomen van zowel intimale schade tijdens het oogsten van de ader en blootstelling aan arteriële druk, als bloedplaatjesadhesie en de daaruit voortvloeiende invloed op de ontwikkeling van intimale hyperplasie en arteriosclerose.

Deze bevindingen onderstrepen ook het overmatige gebruik van vena saphenous grafts en het ondergebruik van arteriële grafts bij coronaire chirurgie in de Verenigde Staten. Interne thoracale arteriële transplantaten werden gebruikt bij slechts 92% van de patiënten in deze studie, en bij slechts 90% van degenen die een vena saphena transplantaat met meerdere distale anastomosen ondergingen. Dit ondanks de gerapporteerde klinische voordelen van enkelvoudige en bilaterale transplantatie van interne thoracale slagaders,19-21 als gevolg van hun superieure doorlaatbaarheid in vergelijking met vena saphena transplantaties.2,22 In de Verenigde Staten wordt bij 95% van de patiënten die primaire coronaire chirurgie ondergaan een enkelvoudige transplantatie van interne thoracale slagaders uitgevoerd en bij slechts 4% een bilaterale transplantatie van interne thoracale slagaders (Society of Thoracic Surgeons Database). Om de resultaten van coronaire chirurgie verder te verbeteren, zouden meer arteriële transplantaten moeten worden uitgevoerd.

Disclosures

None.

Footnotes