EMS reageert op een “bargevecht” met onbekende verwondingen. Bij aankomst treft de bemanning drie patiënten aan. Patiënt nr. 1 heeft snijwonden aan zijn rechteronderarm en boven zijn rechteroog; patiënt nr. 2 heeft meerdere schaafwonden aan het gezicht; patiënt nr. 3 klaagt over buikpijn en vertoont aanvankelijk tekenen van een buikwond.
De politie vertelt de bemanning dat er een 10″ keukenmes is gevonden in de buurt van patiënt Nr. 1. Uit hun snelle beoordeling blijkt dat patiënt nr. 1 en 2 stabiel zijn, geen actieve bloedingen hebben en georiënteerd zijn. Patiënt nr. 3 zit op de grond tegen een muur. Zijn vitale functies zijn pols 103, bloeddruk 98/40, en ademhaling 22 en oppervlakkig. Hij reageert op verbale commando’s maar klaagt over pijn in zijn linker bovenkwadrant. Er is een kleine wond net onder de ribbenkast met een kleine uitwendige bloeding.
Het belangrijkste vraagstuk hier is de volgende vragen: Hoe erg is patiënt nr. 3 gewond? Is het mes zijn buikvlies binnengedrongen? Is de verwonding in de buik of in de borstkas? Zijn er longen bij betrokken of aangetast?
In penetrerende wonden in de buik zijn er meerdere organen, bloedvaten en vetlagen om het penetrerende voorwerp te absorberen of af te buigen, waardoor orgaanbeschadiging bijna onmogelijk duidelijk vast te stellen is. De beste indicatoren voor een mogelijke ontregeling van de buikinhoud zijn het ingangspunt en een goed lichamelijk onderzoek. Het is ook nuttig om een verdenkingsindex te ontwikkelen om te anticiperen op mogelijke verwondingen bij penetrerend trauma. De sleutel tot overleving voor deze patiënten is snelle stabilisatie en vervoer naar het dichtstbijzijnde traumacentrum.
De belangrijkste factor die bijdraagt tot het overlijden ten gevolge van abdominaal trauma is bloeding. Door het grote aantal bloedvaten en organen in de buik lopen deze patiënten een verhoogd risico op een aanzienlijke bloeding, zelfs bij een schijnbaar kleine wond. Bloed uit penetratiewonden in de buik kan zich ophopen in de voorste buikholte, het bekken en het retroperitoneum. Elk kan meer dan 1 liter vocht vasthouden zonder uitwendige tekenen.
Nu het aantal patiënten dat langdurig bloedverdunners gebruikt toeneemt, is het belangrijk te begrijpen hoe deze geneesmiddelen bijdragen aan het risico van sterfte door buikbloedingen. Het antistollingsmiddel warfarine (coumadin) werkt door de stollingscascade te veranderen, en clopidogrel (Plavix) en aspirine werken door het vermogen van bloedplaatjes om een stolsel te vormen te verminderen. Door verschillende routes te gebruiken, verhogen deze geneesmiddelen de stollingstijd, waardoor ook het risico op grote bloedingen en overlijden toeneemt.
De juiste blootstelling van de steekplaats is een cruciaal onderdeel van de prehospitale zorg. Als er een zuigende borstwond is, moeten de hulpverleners deze identificeren en ervoor zorgen dat deze goed wordt afgedicht. Als er een evisceratie is opgetreden in een buikwond, moet het orgaan niet teruggeduwd worden, maar bedekt worden met een vochtig verband en beschermd worden.
Anatomie &Onderzoek
Voreerst moeten we de omvang van de buik vaststellen. Deze strekt zich uit van de onderkant van het diafragma tot de bekkenbanden, van de buikwand tot de wervelkolom, en van links tot rechts.(1) De binnenkant van de voorste buikholte is bekleed met het buikvlies, een vliezige laag vlak onder de huid. Dit is de grootste van de holten in de buikholte.
De blaas, en bij vrouwen de baarmoeder, bevinden zich in het inwendige gedeelte van de buikholte. Door de manier waarop de buik kantelt, vormt deze de bekkenholte. De retroperitoneale holte ligt achter de voorste buikholte en is omgeven door een eigen membraanzak. In de retroperitoneale holte bevinden zich de aorta, de vena cava en de nieren.
Het abdomen is verdeeld in vier kwadranten om het onderzoek, de beschrijving en de documentatie te vergemakkelijken. De kwadranten worden aangeduid met rechtsboven, rechtsonder, linksboven en linksonder. Zij corresponderen met specifieke buikorganen en helpen u uw verdenkingsindex voor orgaan- en bloedvatbeschadiging vast te stellen.
In het rechter bovenkwadrant bevinden zich de lever, de galblaas en de rechter nier. Het rechter onderkwadrant bevat het opgaande en de helft van het dwarse colon en een deel van de dunne darm. In het linker bovenkwadrant bevinden zich de maag, de milt en de linkernier. In het kwadrant linksonder bevindt zich de rest van het colon transversale, het colon descendend en het sigmoïd en de dunne darm. De pancreas ligt in het rechter- en linker-bovenkwadrant, en de urineblaas in het rechter- en linker-onderkwadrant. De vrouwelijke organen bevinden zich ook in zowel het rechter- als het linkerkwadrant en de baarmoeder strekt zich uit over de twee onderste kwadranten.
Naast de organen bevinden zich ook belangrijke bloedvaten in elk kwadrant. De aorta bevindt zich over het algemeen in de middellijn, en de vena cava inferior ligt juist rechts van de middellijn. Deze vaten bevinden zich in de retroperitoneale holte nabij de wervelkolom. De nierslagaders bevinden zich eveneens in de retroperitoneale holte en vertakken zich van de aorta ter hoogte van de onderste thoracale wervelkolom. De leverslagader en de leverslagader bevinden zich hoofdzakelijk in het rechter bovenkwadrant. Bifurcatie van de aorta komt ongeveer ter hoogte van de blaas voor en de femorale slagaders komen uit via het rechter en linker onderkwadrant.
Onderzoek van de buik moet beginnen met visuele inspectie en auscultatie van de ingangswond, indien mogelijk. Begin het abdominale onderzoek niet met diepe palpatie omdat dit de intra-abdominale bloeding kan verergeren, en het is geen betrouwbare indicator voor bekken- of retro-peritoneale bloedingen, vooral bij zwaarlijvige patiënten. Identificatie van een stijf deel van de buikwand met lichte palpatie wijst meestal op intraperitoneale breuk van een bloedvat of hol orgaan, zoals de darm. Deze aandoening kan leiden tot sepsis door gemorste darminhoud of verhoogde mortaliteit door een gescheurd bloedvat.
Speciale omstandigheden
Het is belangrijk om de anatomie van de buik te begrijpen en hoe deze correspondeert met de verschillende kwadranten. Het zal u helpen een beter rapport te maken, ook al zult u niet in staat zijn de exacte plaats of omvang van de bloeding te bepalen. De volgende zijn speciale omstandigheden waar u zich bewust van moet zijn bij het evalueren en triëren van een patiënt met een buikwond.
Pneumothorax: Bij elke inademing en uitademing beweegt het diafragma op en neer, waardoor de grootte en locatie van organen in het bovenste kwadrant verandert. Uitademing verplaatst de lever, milt en maag naar het onderste deel van de ribbenkast, waardoor deze organen blootgesteld worden aan beschadiging bij een verwonding aan de borstkas. Bij een diepe ademhaling worden de longen naar beneden gebracht in de bovenste kwadranten van de buik, waardoor de longen risico lopen op letsel.
Wanneer een patiënt een penetrerende wond aan het onderste deel van de ribben heeft opgelopen, moet altijd een grondige evaluatie van de longgeluiden worden uitgevoerd om een pneumothorax uit te sluiten. Nauwlettend toezicht en extra zuurstof zijn belangrijke overwegingen bij de verzorging van deze patiënten.
Evisceratie: Sommige penetrerende buikwonden kunnen resulteren in evisceratie, een uitstulping van de organen buiten de buikwand. Er zijn twee hoofdoorzaken voor evisceratie. De eerste is een grote wond die door het buikvlies gaat, waardoor de buikinhoud plotseling naar buiten komt. De tweede is subtieler; het is een kleine wond met minimale bloeding wanneer de patiënt intra-abdominale druk ontwikkelt. De druk komt vrij door elke beschikbare opening, waardoor de buikinhoud vaak naar de oppervlakte komt.
De verzorging van organen met ingewanden vereist aandacht voor detail. Deze geëxtrudeerde lichaamsdelen zijn gewoonlijk omgeven door steriele vloeistof en beschermd tegen lucht, zodat de behandeling deze beschermende omgeving moet herscheppen. Hanteer de organen zo weinig mogelijk. Als u ze moet verplaatsen, gebruik dan een steriel laken, tenzij u steriele handschoenen bij u hebt. Bedek de organen met steriel gaas of een steriel laken en maak ze nat met steriele zoutoplossing. Het is van vitaal belang voor de overleving van de organen dat zij tijdens het vervoer bedekt en vochtig
blijven.
Arteriële bloeding: Zoals in het vorige hoofdstuk is besproken, bevinden zich verschillende belangrijke bloedvaten in de buikholte. Bij een penetratiewond rond de navel moet men er rekening mee houden dat de aorta erbij betrokken kan zijn. Dit letsel heeft een lage overlevingskans, en het transport mag geen vertraging oplopen.
Wanneer een patiënt een penetrerende wond in de flank oploopt, moet u zeer verdacht zijn op een scheur in de renale vasculatuur of de nieren. Beide scenario’s vereisen een snelle chirurgische behandeling om de bloedstroom te stelpen en de nierfunctie te behouden.
Orgaanbeschadiging: De buik bestaat uit twee soorten organen, holle en vaste. Holle organen zijn reservoirs van lichaamsvloeistoffen of kanalen voor de uitscheiding van lichaamsafval. Voorbeelden van holle organen zijn de maag, de ingewanden en de urineblaas. Verwondingen door penetratie van deze organen zullen leiden tot het morsen van bacteriën, gedeeltelijk verteerd voedsel en andere afvalproducten. Bij penetrerende verwondingen van holle organen zijn ook vasculaire verwondingen te verwachten. Naast bloedingen is peritoneale infectie het grootste risico.
Vaste organen, zoals de nieren en de milt, zijn filtratieorganen, wat betekent dat ze dicht zijn en enorme hoeveelheden bloedvaten bevatten. Het grootste risico bij deze patiëntenpopulatie is bloeding, en de enige behandeling is chirurgisch ingrijpen. In tegenstelling tot holle organen bestaat de inhoud van deze organen uit bloed, dus hoewel er minder risico op peritoneale infectie bestaat, kunnen er nog steeds bloedingen optreden.
Conclusie
U plaatst een zuurstofmasker op de patiënt, maar merkt dat hij nog steeds hard lijkt te werken om te ademen. Een beoordeling van zijn linkerlong toont een verminderde longklank, maar de pulsoximetermeting blijft op 95% met de non-rebreather. Lichte palpatie van de buik onthult stijfheid in het linker bovenkwadrant en ontlokt een schreeuw van pijn bij de patiënt. Dit verhoogt uw verdenkingsindex voor een letsel aan de milt met intra-abdominale bloeding. Twee infusen worden gestart, en de patiënt wordt naar het dichtstbijzijnde traumacentrum vervoerd.
In dit geval zijn er veel elementen betrokken bij de beoordeling en behandeling van een penetrerend abdominaal trauma. Overwegingen tijdens de beoordelingsfase zijn onder meer de kenmerken van het penetrerende projectiel, de plaats van de wond en een hoge verdenkingsindex als de patiënt bloedt. U moet ook rekening houden met medicatie bij het evalueren en bepalen van de ernst van het letsel.
Bedenk dat chirurgie de enige behandeling is voor een ernstig letsel aan de buik, dus snel vervoer naar het dichtstbijzijnde traumacentrum is van het grootste belang. JEMS