Worden de meest effectieve antidepressiva het minst gebruikt?

Werken antidepressiva echt om depressies te behandelen? Een nieuwe, zes jaar durende meta-analyse waarin honderden van de best uitgevoerde klinische onderzoeken zijn samengevoegd, heeft aangetoond dat antidepressiva beter zijn dan placebo’s.

De studie, gepubliceerd in de Lancet, toonde bescheiden effecten, met een positief effect op ongeveer 60 procent van de behandelde mensen. De medicijnen varieerden in werkzaamheid, van ongeveer een derde tot tweemaal zo effectief als een placebo. Wat misschien het meest verrassend is: Geneesmiddelen die zelden of helemaal niet worden voorgeschreven voor de behandeling van depressie in de VS hadden de beste profielen voor werkzaamheid en aanvaardbaarheid. Wat volgens velen de beste algemene antidepressiva zijn, MAO-remmers, werden helemaal niet bestudeerd.

Wat werd gevonden

De studie, uitgevoerd door een groep internationale epidemiologen onder leiding van Dr. Andrea Cipriani van Cambridge, bekeek letterlijk duizenden trials, waarvan er 522 van voldoende kwaliteit werden geacht om samen te voegen. In totaal werden 116.477 proefpersonen behandeld in die proeven, waarvan vele afkomstig waren van nooit gepubliceerde projecten van geneesmiddelenbedrijven.

De studie was relatief uitputtend wat betreft bias, een groot probleem bij het onderzoeken van antidepressiva. De 289 pagina’s tellende appendix is in veel opzichten het hart van de studie en laat zien hoeveel verstorende factoren er nog zijn bij het begrijpen van de resultaten. Maar enkele van de belangrijkste punten kunnen hier worden samengevat:

1. Alle 21 antidepressiva met voldoende klinische gegevens om gepoold te worden, waren effectiever dan de placebo. Dat omvatte atypische antidepressiva, zoals trazodon en mirtazapine, waarvan de laatste als tweede werd gerangschikt voor werkzaamheid.

2. Degenen die het meest effectief waren, zoals gedefinieerd door de hoogste odds ratio groter dan de placebo, waren niet dezelfde groep als die welke het meest acceptabel waren voor patiënten, zoals gedefinieerd door drop-outs.

3. De studie keek voornamelijk naar matige depressie die slechts twee maanden werd onderzocht, een standaardtrofee die door overheden wordt gebruikt om te bepalen of medicijnen op de markt mogen komen. Het zegt niet veel over hoe nuttig antidepressiva zijn bij angststoornissen, waar ze misschien het meest effectief zijn; hoe effectief ze zijn in het op lange termijn verminderen van symptomen; hoe goed ze werken bij kinderen; of hoe effectief ze zijn in de vele andere toepassingen waarvoor ze worden gebruikt, zoals het behandelen van OCD en paniekstoornis.

4. De algehele effectiviteit van deze antidepressiva lijkt op korte termijn op die van CGT (cognitieve gedragstherapie).

Plicaties voor de volksgezondheid

Misschien krijgt slechts ongeveer één op de zes mensen met depressie in ontwikkelde landen een effectieve behandeling voor depressie, en misschien één op de 27 in minder ontwikkelde naties. Veel patiënten stoppen binnen een maand met antidepressiva.

Depressie wordt vaak genoemd als een van de top drie oorzaken van de wereldwijde ziektelast, en vernietigt de effectiviteit van veel werknemers in hun meest productieve jaren met grote economische gevolgen die verder gaan dan de problemen die depressie veroorzaakt voor zelfdoding, gemeenschappen en gezinnen.

Treatment Implications

Het meest effectieve geneesmiddel, zoals gedefinieerd door odds ratio respons, was amitryptiline. Wanneer amitryptiline tegenwoordig in de V.S. wordt gebruikt, wordt het hoofdzakelijk geprobeerd als een geneesmiddel tegen chronische pijn, of in sommige gevallen, voor zijn kalmerende effecten. Ondanks de zware anticholinerge bijwerkingen, werd amitryptiline gerangschikt op de zesde plaats van de 21 voor algemene aanvaardbaarheid.

• Zoek een therapeut om depressie of angst te overwinnen

Het meest aanvaardbare geneesmiddel voor patiënten, agomelatine, is niet beschikbaar in de VS.S. Een uniek atypisch antidepressivum, dat melatonine en een van de belangrijkste serotoninereceptoren blokkeert, agomelatine helpt de biologische klokken opnieuw in te stellen en wordt bijzonder nuttig geacht bij de behandeling van de slaapproblemen van depressie. Vanwege de slechte resultaten van één studie, stopte het testen ervan voor goedkeuring in de VS in 2011.

Amitryptiline maakt deel uit van een van de eerste soorten antidepressiva die werden bedacht, de tricyclische middelen, voor het eerst gebruikt in de jaren 1950. Het en clomipramine, over het algemeen alleen gebruikt voor OCD, waren de enige tricyclische middelen die de onderzoekslijst haalden. Andere middelen uit deze klasse, die over het algemeen als gemakkelijker in het gebruik worden beschouwd, zoals desipramine en nortriptyline, werden zo weinig onderzocht dat ze niet in aanmerking kwamen.

Gebrek aan onderzoek blijft een groot probleem met antidepressiva. Veel farmaceutische bedrijven hebben het veld opgegeven, net zoals ze dat hebben gedaan met antibiotica. Bacteriële infecties en depressie zijn belangrijke oorzaken van de wereldwijde ziektelast.

Het meest interessant is misschien wel dat MAO-remmers, die door velen als effectiever dan tricyclische middelen werden beschouwd, nu zo goed als ongebruikt zijn. De problemen die ze veroorzaken in termen van medicijninteracties en dieetbeperking, plus het gebrek aan recente marketing, zorgen ervoor dat veel Amerikaanse internisten weigeren om hun patiënten deze middelen te laten overwegen. Veel artsen hebben nog nooit van MAO-remmers gehoord.

Internisten en huisartsen, die vanwege de eigenaardigheden van de Amerikaanse gezondheidszorg meer antidepressiva aan patiënten geven dan psychiaters, zijn veel meer op hun gemak met SSRIs. Ernstige overdoses zijn minder problematisch dan bij tricyclische middelen. Escitalopram en paroxetine deden het redelijk goed onder de SSRI’s in de Cambridge Study ranglijsten voor werkzaamheid, ironisch omdat paroxetine vaak aan de schandpaal is genageld vanwege zijn sedatie en vermeende gebrek aan effectiviteit. Gewone medicijnen zoals Prozac (fluoxetine), die het slechter doen dan lichttherapie in klinische studies, kwamen er niet zo gunstig uit.

Bottom Line

Antidepressiva werken. Ze werken matig om tuin-variëteit depressie te behandelen. Ze werken beter in combinatie met CGT en andere psychotherapieën, lichttherapie en lichaamsbeweging. Gecombineerde behandeling is het beste, omdat de algehele effectiviteit en remissiepercentages nogal laag blijven voor een enkele behandeling van depressie.

Maar in een tijdperk waarin “nieuwe” behandelingen zoals hallucinatie opwekkende ketamine worden aangekondigd als doorbraken, werken de oudste medicijnen misschien wel het beste. In een “natuurlijk experiment” in Duitsland, toen de regering besloot dat ze werd afgeperst door de makers van SSRI’s, toonde een klinische populatie die terugschakelde op de oude tricyclische middelen een korter ziekenhuisverblijf en betere algemene resultaten. In eerdere trials werd vaak aangetoond dat de MAO-remmers de beste medicijnen waren bij oudere en bipolaire depressieve patiëntengroepen, en tegenwoordig worden ze zelfs nauwelijks besproken.