On aika omaksua 21. vuosisadan lääketiede

Biolääketieteellisessä tutkimuksessa ja kliinisessä käytännössä on perinteisesti keskitytty pikemminkin sairauksiin kuin terveyteen. Odotamme yleensä, kunnes ihmiset ovat sairaita, ennen kuin yritämme parantaa heidän sairautensa tai lievittää heidän oireitaan sen sijaan, että tukisimme aktiivisesti terveyttä ja hyvinvointia ilman sairautta. Nykyinen väestökehitys kohti ikääntyvää väestöä tekee tästä lähestymistavasta ongelmallisen. Sen sijaan, että parantaisimme elämänlaatua, saatamme pidentää miljoonien ihmisten sairastavuutta ja haurautta. 2000-luvun lääketieteen olisi omaksuttava strategia, jossa puututaan suoraan biologista vanhenemista aiheuttaviin molekyylimekanismeihin. Vain tällä tavoin on mahdollista hidastaa samanaikaisesti useiden ikääntymiseen liittyvien sairauksien puhkeamista ja etenemistä, jotta voidaan pidentää elinikää suhteessa elinikään.

Maailma vanhenee. Viime vuosisadan aikana elinajanodote kehittyneissä maissa on kasvanut noin 60 prosenttia samaan aikaan, kun syntyvyys on laskenut. Näiden kehityssuuntausten nettovaikutus on se, että lähes kaikissa kansakunnissa on meneillään väestön dramaattinen ”harmaantuminen”. Valitettavasti elinajanodotteen kasvu ei näytä vastanneen lisääntyvää ”terveysodotetta” (Nikolich-Žugich et al., 2016). Healthspan-käsitteellä viitataan elinajanjaksoon, joka vietetään vapaana kroonisista, ikään liittyvistä sairauksista tai vammoista (Kaeberlein, 2018), mutta ihmisen eliniän kasvu ei ole vastannut väestön healthspan-ajan kasvua (Olshansky, 2018). Sen sijaan monet ihmiset elävät pidempään yhden tai useammin useiden ikääntymiseen liittyvien sairauksien kanssa. Vuonna 2017 arvioitiin, että yli puolet aikuisten maailmanlaajuisesta terveysrasituksesta johtui ikääntymiseen liittyvistä sairauksista (Chang, Skirbekk, Tyrovolas, Kassebaum, & Dieleman, 2019), ja tämä määrä kasvaa. Näiden demografisten muutosten ja liitännäissairauksista selviytymisen lisääntymisen seuraukset ovat syvällisiä, ja niillä on merkittäviä taloudellisia ja sosiaalisia vaikutuksia.

Iäkkäiden aikuisten tautitaakan lisääntyminen voi liittyä ”yksi sairaus kerrallaan” -lähestymistapaan ihmislääketieteessä. Biolääketieteellinen tutkimus ja kliiniset käytännöt keskittyvät lähes yksinomaan yksittäisten sairauksien hoitoon sen jälkeen, kun ihmiset ovat sairastuneet. Jopa ennaltaehkäisevissä lähestymistavoissa keskitytään yleensä yhteen sairauteen, kuten sydänsairauteen tai Alzheimerin tautiin. Ongelma tässä ajattelutavassa on se, että ikä on suurin yksittäinen riskitekijä monille eri sairauksille (Kaeberlein, 2017). Vaikka jonain päivänä onnistuisimme parantamaan syövän tai sydänsairauden, vaikutus terveyteen olisi suhteellisen pieni (Lombard, Miller, & Pletcher, 2016). Tämä johtuu siitä, että kaikkien muiden ikääntymiseen liittyvien sairauksien riskit kasvavat edelleen eksponentiaalisesti iän myötä. Itse asiassa on arvioitu, että kaikkien syöpämuotojen parantaminen lisäisi tyypillisen 50-vuotiaan naisen elinajanodotetta Yhdysvalloissa vain 3-4 vuodella (Martin, LaMarco, Strauss, & K, 2003), jolloin odotettavissa oleva elinajanodote kasvaisi vieläkin pienemmäksi yksinkertaisesti siksi, että vain yksi (monista) ikääntymisen taudeista lievittyisi.

Meillä on nyt tilaisuus omaksua paljon vaikuttavampi lähestymistapa pidentää elinajan pidennystä kohdentamalla suoraan ikääntymisen biologisiin mekanismeihin. 1990-luvun puolivälistä lähtien on saavutettu valtavaa edistystä biologisen ikääntymisen molekulaaristen syiden ymmärtämisessä, jotka on virallistettu yhdeksäksi ”ikääntymisen tunnusmerkiksi” (López-Otín, Blasco, Partridge, Serrano, & Kroemer, & 2013). Nämä tunnusmerkit edustavat erityisiä, biologisia prosesseja, jotka myötävaikuttavat ikään liittyvään toiminnalliseen heikkenemiseen ja tautiriskiin. On tärkeää, että kohdentamalla näitä tunnusmerkkejä lääkkeillä tai muilla interventioilla on nyt mahdollista hidastaa biologista ikääntymisprosessia ja joissakin tapauksissa jopa kääntää ikääntymisen aikana tapahtuva toiminnallinen heikkeneminen. Esimerkiksi rapamysiinilääkkeen, joka kohdistuu useisiin ikääntymisen tunnusmerkkeihin, on osoitettu parantavan jyrsijöiden ikääntynyttä sydäntä, aivoja ja immuunijärjestelmää siten, että tällä lääkkeellä hoidetuilla vanhoilla eläimillä on havaittu toiminnallista nuorentumista näissä elimissä (Kaeberlein & Galvan, 2019). Rapamysiinin johdannaista tutkitaan nyt kliinisissä kokeissa ihmisillä sen selvittämiseksi, onko sillä samat immuunijärjestelmää vahvistavat vaikutukset ikääntyneillä aikuisilla, ja alustavat tulokset näyttävät varsin lupaavilta (Mannick ym., 2018). Tämä edustaa vain yhtä monista strategioista, joilla ikääntymisen tunnusmerkkeihin voidaan kliinisesti kohdistua, ja nyt näyttää varmalta, että biologisen ikääntymisprosessin viivyttämiseen tai kääntämiseen käytettävät lääkkeet ovat vain kysymys siitä, milloin, eikä siitä, jos.

Biologisen ikääntymisen suoralla kohdentamisella, johon viittaan 21. vuosisadan lääketiede -nimellä, on monia etuja verrattuna perinteiseen yksi sairaus kerrallaan -lähestymistapaan. Ikääntymiseen kohdistamisen vaikutukset elinajanodotteeseen ja terveyteen ovat paljon suuremmat kuin se, että odotetaan, kunnes ihmiset sairastuvat, ja yritetään parantaa tai lievittää heidän yksittäisiä sairauksiaan (kuva 1). Sen sijaan, että yhden sairauden parantaminen lisäisi elinajanodotetta vain muutamalla vuodella, ikääntymisen viivästyttäminen voisi lisätä elinajanodotetta muutamalla vuosikymmenellä. Tärkeää on se, että nämä lisävuodet vietettäisiin suhteellisen hyvässä kunnossa, koska yhden sairauden korjaamisen sijasta kaikkia ikääntymisen aiheuttamia toimintakyvyn heikkenemisiä ja sairauksia voitaisiin torjua samanaikaisesti. Elämänlaatuun kohdistuvien vaikutusten lisäksi myös taloudelliset hyödyt ovat huomattavat. On arvioitu, että pelkkä elinajanodotteen pidentäminen pikkuruisella 2,2 vuodella tuottaa Yhdysvalloille yli 7,1 biljoonan dollarin taloudelliset hyödyt terveydenhuoltokustannusten vähenemisen ja tuottavuuden lisääntymisen myötä (Goldman et al., 2013). Ei ole epäilystäkään siitä, että yksittäisen henkilön sairauden parantaminen on valtavan tärkeää kyseiselle henkilölle ja hänen läheisilleen, mutta väestötasolla tämä lähestymistapa on tehoton ja jollakin tapaa haitallinen. Sen sijaan meidän on suunnattava ajattelumme uudelleen siihen, että pyrimme vaimentamaan suurimman osan kroonisten ja kuolemaan johtavien sairauksien perimmäistä syytä.

Biolääketieteellisessä tutkimusyhteisössä tunnustetaan onneksi yhä laajemmin, että ikääntymisellä on keskeinen rooli monissa sairausprosesseissa. Tämä on tärkeää, sillä aiemmat epäonnistumiset tämän ymmärtämisessä ovat saattaneet vaikuttaa merkittävästi ja haitallisesti tutkimuksen edistymiseen viimeisten 30 vuoden aikana. Esimerkiksi biologisesti nuorten eläinmallien kehittäminen, levittäminen ja laajamittainen käyttö syöpätutkimuksessa voi olla syynä siihen, että monet syöpähoidot eivät ole onnistuneet siirtymään prekliinisestä tutkimuksesta kliiniseen menestykseen. Vastaavat yritykset mallintaa ikään liittyviä sairauksia nuorilla eläimillä ovat yleensä epäonnistuneet huonosti muun muassa suun terveyden (esim. parodontiitin), Alzheimerin taudin ja tuki- ja liikuntaelinten sairauksien tutkimuksessa. On tärkeää, että National Institutes of Healthiin (NIH) on perustettu Geroscience Interest Group, jonka tehtävänä on ”parantaa mahdollisuuksia tutkia ikääntymisen biologian ja NIH:n eri instituutteja ja keskuksia kiinnostavien sairauksien biologian välisiä risteyskohtia” (National Institute on Aging, 2019). Tämänkaltaisia aloitteita tarvitaan, sillä valtaosaa liittovaltion rahoituksesta ikääntymiseen liittyvien sairauksien tutkimukseen ei hallinnoida National Institute on Aging -instituutin kautta, vaan sitä hallinnoidaan muiden NIH-instituuttien kautta (taulukko 1). NIH:n rajat ylittävä gerotieteen eturyhmä sekä vastaavat aloitteet voivat auttaa NIH:n henkilökuntaa ja tutkijoita kussakin instituutissa ymmärtämään biologisen ikääntymisen tärkeän roolin heidän kiinnostuksen kohteena olevissa sairauksissaan.

Olemme myös alkaneet nähdä todellista edistystä strategioissa, jotka mahdollistavat biologiseen ikääntymiseen tähtäävien interventioiden viranomaishyväksynnän. Esimerkiksi Yhdysvaltojen elintarvike- ja lääkevirasto (FDA) on ehdottanut ja hyväksynyt kliinisen tutkimuksen, jossa testataan, voiko metformiinilääkkeellä viivästyttää biologista vanhenemista. Targeting Aging with Metformin (TAME) -tutkimuksessa testataan, voiko metformiini viivästyttää useiden ikääntymiseen liittyvien sairauksien puhkeamista samanaikaisesti (Barzilai, Crandall, Kritchevsky, & Espeland, 2016). Samaan aikaan useat biotekniikkayritykset pyrkivät tavoitteeseen hoitaa ikääntymiseen liittyviä sairauksia kohdistamalla toimet ikääntymisen tunnusmerkkeihin. Esimerkiksi resTORbio, Inc. on kahden menestyksekkään vaiheen II kokeen jälkeen aloittanut vaiheen III kokeen, jonka tavoitteena on immuunitoimintojen palauttaminen iäkkäillä aikuisilla. Toinen julkisesti noteerattu yritys, Unity, Inc., käyttää erilaista lähestymistapaa kehittämällä lääkkeitä ikääntyneiden henkilöiden vanhenevien solujen poistamiseksi. Senesenssisoluja kertyy ikääntyessä moniin kudoksiin, ja niiden uskotaan edistävän kroonista tulehdusta, heikentynyttä elintoimintaa ja lisääntynyttä syöpäriskiä.

Jännittävistä edistysaskelista huolimatta on vielä paljon tehtävää, ennen kuin voimme täysin hyödyntää 2000-luvun lääketieteen lupauksia. Monet lääkärit tunnustavat, että suurin osa heidän sairaista potilaistaan on iäkkäitä, mutta ovat edelleen tietämättömiä biologisen ikääntymisen vaikutuksesta sairauksiin. Jotkut lääketieteen edustajat myös vastustavat muuten ”terveiden” iäkkäiden ihmisten hoitoa. Vaikka kaikkiin toimenpiteisiin liittyy mahdollisia sivuvaikutuksia, niitä olisi punnittava suhteessa mahdollisiin hyötyihin, jotka liittyvät ikääntyneen sydämen, aivojen, keuhkojen, munuaisten, immuunijärjestelmän ja niin edelleen parantuneisiin toimintoihin. Meidän on pidettävä mielessä, että verrattuna tyypilliseen 30-vuotiaaseen henkilöön jokainen 70-vuotias henkilö on todennäköisesti toimintakyvyltään heikentynyt. Tämä voidaan havaita fyysisen kunnon mittauksissa suhteellisen äärimmäisistä suorituksista, kuten maratonajoista, arkipäiväisempiin tehtäviin, kuten käsivarren koukistuksiin tai askeltesteihin (Milanović ym., 2013). Lähes jokainen elinjärjestelmä heikkenee iän myötä, mikä johtaa toimintakyvyn heikkenemiseen monissa eri mittareissa, kuten kyvyssä torjua infektioita (immuunijärjestelmä), kuulossa, näössä, muistissa, voimassa ja monissa muissa. Vaikka on varmasti olemassa harvinaisia 70-vuotiaita, jotka voivat päihittää keskimääräisen 30-vuotiaan joissakin näistä mittareista, on epätodennäköistä, että on olemassa yhtään 70-vuotiasta, joka ei olisi kokenut toiminnallista heikkenemistä suhteessa omaan suorituskykyynsä 30-vuotiaana. Iäkkäiden ihmisten toimintojen laajamittaisesta ylläpitämisestä tai palauttamisesta ja sairauksien ennaltaehkäisystä saatavat mahdolliset hyödyt olisi punnittava asianmukaisesti, kun otetaan huomioon mahdolliset riskit.

Sääntelykysymykset ovat myös jatkuva haaste. Tämä ei koske ainoastaan sitä, miten ikääntymiseen tähtäävät lääkkeet hyväksytään FDA:n ja vastaavien elinten käyttöön muissa maissa ympäri maailmaa, vaan myös sitä, miten estetään tällaisten hoitojen väärinkäyttö ja autetaan kuluttajia erottamaan lailliset lääkkeet ”ikääntymistä estävien” hoitojen laajalle levinneistä vilpillisistä väitteistä. Osa näistä on suoranaista käärmeöljyä, mutta yhä useammat yritykset markkinoivat ikääntymisen vastaisia tuotteita harmaalla alueella, jota FDA valvoo vain rajoitetusti, kuten luontaistuotteiden lisäravinteet. Monet näistä perustuvat todelliseen tieteelliseen tutkimukseen, mutta niiden tehosta ihmisillä on vain vähän tai ei lainkaan näyttöä eikä lainkaan tietoa pitkäaikaiseen käyttöön liittyvistä haittavaikutuksista. Kun tämän alan tiede kehittyy edelleen, näitä sääntelemättömiä tuotteita tulee markkinoille yhä enemmän, ja suuri enemmistö kansalaisista ei pysty ymmärtämään, mihin nämä tuotteet sijoittuvat tällä spektrillä.

Nyt on aika alkaa valmistautua siihen, että ihmisten ikääntymisen viivyttämiseen on olemassa tehokkaita lähestymistapoja. Poliittisten päättäjien, tutkimusrahoittajien, sääntelystä vastaavien virkamiesten ja lääketieteen ammattilaisten olisi ymmärrettävä, että biologiseen vanhenemiseen puuttuminen ei ole vain mahdollista, vaan se on jo tulossa klinikoille ja sääntelemättömille markkinoille. Seuraavien viiden vuoden kuluessa saatamme nähdä ensimmäiset FDA:n hyväksymät lääkkeet, jotka kohdistuvat ikääntymisen tunnusmerkkeihin ja parantavat ikääntymiseen liittyviä häiriöitä. Tähän siirtymävaiheeseen liittyy epäilemättä haasteita, mutta myös valtavia mahdollisuuksia. Näiden haasteiden ja mahdollisuuksien vakava pohdinta korkeimmalla tasolla auttaa varmistamaan, että yhteiskuntamme voi saada suurimmat hyödyt 2000-luvun lääketieteestä.