Angiotensiinikonvertaasin estäjien (ACE:n estäjien) ja angiotensiinireseptorin salpaajien (ARB-lääkkeiden) yhdistelmää on tutkittu sydämen vajaatoiminnan, verenpainetaudin ja proteinuria aiheuttavan munuaissairauden hoitoon. ACE:n estäjän ja ARB:n yhdistelmähoito vähentää sydämen vajaatoimintapotilaiden oireita, mutta sillä ei näytä olevan vaikutusta kokonaiskuolleisuuteen (suosituksen voimakkuus: A).
Pienistä tutkimuksista saadut alustavat tiedot viittaavat siihen, että yhdistelmähoito saattaa olla verenpaineen alentamisessa tehokkaampaa kuin ACE:n estäjän tai ARB:n monoterapia (suosituksen voimakkuus: B), vaikkakaan yhdistelmähoitoa koskevia sairastuvuus- ja kuolleisuustietoja ei tällä hetkellä ole saatavilla. Lisäksi diabeettista ja ei-diabeettista proteinuriaa aiheuttavaa munuaistautia koskevissa tutkimuksissa ACE:n estäjien ja ARB:iden yhdistelmä hidastaa munuaistaudin etenemistä enemmän kuin monoterapia; kuolleisuustietoja ei kuitenkaan myöskään ole saatavilla (SOR: A).
Todistusaineiston yhteenveto
ACE:n estäjiä on käytetty tavallisimmin sydämen vajaatoiminnan ja verenpainetaudin hoidossa sekä hidastamaan proteiinierityksen etenemistä. Niiden ensisijainen vaikutusmekanismi on angiotensiini II:n tukahduttaminen estämällä sen muodostuminen reniinin ja angiotensiini I:n välityksellä, mikä vähentää angiotensiini II:n tärkeimpiä haitallisia vaikutuksia, jotka välittyvät verisuonten supistumisen kautta. Angiotensiini II:n muodostumiselle on muitakin reittejä, ja ne voivat välttyä konvertoivan entsyymin estolta.1 ARB-lääkkeet estävät angiotensiini II:n vaikutuksen AT1-reseptoriin, ja niistä voi teoriassa olla lisähyötyä.
Tiedot, jotka kuvaavat ACE:n estäjän ja ARB:n yhdistelmän käyttöä sydämen vajaatoiminnassa, ovat peräisin Valsartan Heart Failure Trial -tutkimuksesta (ValHeFT),2 Candesartan in Heart Failure Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity Trial -tutkimuksesta (CHARM),3 ja Valsartan in Acute Myocardial Infarction Trial -tutkimuksesta (VALIANT).4
ValHeFT-tutkimuksessa 5010 potilasta, joilla oli systolinen toimintahäiriö, satunnaistettiin ARB-valsartaanille tai lumelääkkeelle taustahoidon lisäksi, johon kuului ACE:n estäjä 93 prosentilla tutkittavista. Ensisijaiset päätetapahtumat olivat kuolleisuus sekä yhdistetty kuolleisuus ja sairastavuus. Valsartaanin, ACE:n estäjän ja beetasalpaajan yhdistelmähoitoa saaneiden potilaiden kuolleisuus lisääntyi (suhteellinen riski = 1,4; 95 prosentin luottamusväli , 1,1-1,9). Niiden potilaiden keskuudessa, jotka eivät saaneet beetasalpaajia, valsartaanin lisääminen ACE:n estäjän perushoitoon johti yhdistetyn päätetapahtuman vaatimattomaan paranemiseen (RR=0,8; 95 %:n CI, 0,7-0,9), mutta pelkän kuolleisuuden osalta ei havaittu muutosta.2
CHARM-tutkimuksessa kandesartaania lisättiin sydämen vajaatoimintaa sairastavien potilaiden perushoitoon. Perushoitoon kuului diureetteja (90 %), beetasalpaajia (55 %), spironolaktonia (17 %) ja tarvittaessa muita sydän- ja verisuonilääkkeitä. Tässä tutkimuksessa hoitohaaraan kuuluvien potilaiden kohdalla sydän- ja verisuonitautikuoleman ja sydämen vajaatoimintaan joutumisen yhdistetty päätetapahtuma väheni (RR=0,85; 95 % CI, 0,75-0,96), mutta kokonaiskuolleisuudessa ei havaittu eroa. Huomattavaa on, että ACE:n estäjien, ARB:n ja beetasalpaajien kolmoisyhdistelmää saaneilla ei havaittu haitallisia yhteisvaikutuksia.3
ValIANT-tutkimus osoitti, että valsartaanin lisääminen ACE:n estäjiin oli turvallista, mutta ei lisätehoa potilailla, joilla oli vasemman kammion toimintahäiriö sydäninfarktin jälkeen.4
Satunnaistetuista, kontrolloiduista tutkimuksista on saatavissa vähän näyttöä kombinaatiohoidon turvallisuudesta tai tehokkuudesta yksinomaan verenpainetaudin hoitoon. Saatavilla olevat julkaistut tutkimukset olivat lyhytaikaisia, ja niissä arvioitiin verenpainetta eikä kliinisesti merkittävämpiä päätetapahtumia, kuten sydän- ja verisuonitapahtumien ja kuolleisuuden riskiä. Yhdessä 177 potilaan tutkimuksessa ei havaittu merkittävää eroa 24 tunnin ambulatorisessa keskimääräisessä diastolisessa verenpaineessa yhdistelmähoidon ja ACE:n estäjän tai ARB:n monoterapian välillä, mutta kliinisessä diastolisessa verenpaineessa havaittiin laskua.5 Toisessa pienessä 20 potilaan tutkimuksessa osoitettiin, että yhdistelmähoito paransi ambulatorista verenpaineen hallintaa verrattuna ACE:n estäjän monoterapiaan.6