Bill kysyi meiltä tällä viikolla tämän mielenkiintoisen kysymyksen:
Minulla on vaikea refraktorinen gastropareesi. GI-lääkärini ja kirurgini haluavat minun tekevän pyloroplastian, vaikka ei ole näyttöä vagushermon vaurioitumisesta. Ongelmani on hidastunut motiliteetti. Minulla on jo G- ja J-putki. Olen hyvin kiinnostunut työstänne mahalaukun pohjan resektion parissa. Haluaisin oppia lisää. Minulla on täti, joka asuu Houstonissa. Kiitos.
Rakas Bill,
Kysymyksesi on erittäin fiksu, ja huolesi on aivan aiheellinen. Miksi tarjota pyloroplastiaa vaikean refraktorisen gastropareesin hoitoon, kun todellinen ongelma on mahalaukun dysmotiliteetti eikä vagushermon toimintahäiriö ja pyloruslihaksen rentoutumattomuus? Mahalaukun tyhjeneminen on hyvin koordinoitu prosessi, joka ei riipu pelkästään painovoimasta mahalaukun sisällön poistamiseksi avoimen pyloruksen kautta. Samoin gastrojejunostomia, joka luo laajan yhteyden mahalaukun ja suoliston välille mahalaukun tyhjenemisen helpottamiseksi, ei toimi lainkaan vaikeassa gastroareesissa.
Nykyisin ei ole olemassa ohjeita vaikean refraktorisen gastroareesin hoidosta. Kirjallisuudessa julkaistut pienet tutkimukset sekä yleinen konsensus yleis- ja bariatristen kirurgien keskuudessa tukevat joko mahalaukun ohitusleikkausta tai pyloroplastiaa tulenkestävän gastroareesin hoidossa. Viimeisimmässä tarkastelemassani artikkelissa, joka koski gastroareesin hoitoa mahalaukun ohitusleikkauksella, ei havaittu oireiden paranemista. Tutkimus julkaistiin Surgery for Obesity and Related Diseases -lehdessä.
Muutama vuosi sitten eräässä tutkimuksessa osoitettiin, että sleeve gastrectomy lisäsi mahalaukun tyhjenemistä. On ajateltu, että resekoimalla mahalaukun venyvä osa suuremman kaarevuuden varrella mahalaukun seinämän joustavuus vähenee ja mahalaukun tyhjeneminen lisääntyy. Vaikutusmekanismi voi olla monimutkaisempi, koska suuremman kaarevuuden resektio poistaa myös mahalaukun tahdistimet, joilla on tärkeä rooli mahalaukun motiliteetissa.
Koska gastroareesin hoidosta ei ole olemassa ohjeita ja koska nykyisissä hoitovaihtoehdoissa, kuten mahalaukun ohitusleikkauksessa ja pyloroplastiassa, ei ole mielestäni mitään järkeä, sovelsin hihagastrektomian konseptia tulenkestäviin gastroareesitapauksiin, ja sain aikaan suurta menestystä. Suoritan antraalia säilyttävän pitkittäisen gastrektomian. Säilytän antrumin, koska se on mahalaukun pumppu, ja se on paksu lihas, jonka seinämän compliance on alhainen ja joka edistää mahalaukun tyhjenemistä. Suurin osa mahalaukun pohjukasta leikataan. Jos Nissenin fundoplikaation jälkeen esiintyy gastropareesia, säilytän fundoplikaation ja resektoin suuremman kaarevuuden fundoplikaation ja antrumin väliltä. Valitettavasti kokemukseni rajoittuu alle 10 tapaukseen, mutta lähestymistapani tulokset ovat olleet erinomaisia. Kaikki gastroareesin oireet hävisivät täysin ja välittömästi leikkauksen jälkeen kaikilla leikkaamillani potilailla.
Näistä syistä en ole pyloroplastian kannattaja ja vastustan täysin mahalaukun ohitusleikkauksen tarjoamista gastroareesin hoitoon. Toivottavasti tulevat tutkimukset auttavat tarkemmin määrittelemään parhaan lähestymistavan tulenkestävän gastroareesin hoitoon.