Osa 2: Videonystagmografia (VNG)

BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; ja Cammy BAhner, MS

VNG:n käyttö yhdessä perinteisten vestibulaaristen/tasapainotestien kanssa

Toimittajan huomautus: Seuraava artikkeli on osa 2 sarjasta, joka alkoi huhtikuun 2012 HR1:ssä ilmestyneestä artikkelista ”Huimauspotilaiden seulontatestit”.

Vaikka vestibulaarinen ja kuulojärjestelmä toimivat yhdessä ja niillä on monia yhteisiä anatomisia ja fysiologisia piirteitä, vestibulaarinen järjestelmä on fylogeneettisesti vanhempi2 ja kiistatta monimutkaisempi. Kumpikin vestibulaarijärjestelmä koostuu utrikkelista, sacculuksesta ja kolmesta puoliympyräkanavasta, joista kukin on vastuussa tietyn liiketason havaitsemisesta.

Terveen ihmisen tasapainon ylläpitämiseksi aivot havaitsevat yleensä yhtä suuren mutta vastakkaisen syötteen vasemmasta ja oikeasta vestibulaarijärjestelmästä. Vestibulaarijärjestelmät ovat toistensa peilikuvia; kun toinen puoli lähettää aivoihin kiihottavaa tietoa, toinen puoli lähettää yhtä paljon ja vastakkaista estävää tietoa. Jos toinen vestibulaarielin on heikko tai toimintahäiriöinen, aivot havaitsevat vestibulaarisen aistitiedon ”epäsuhtaisuuden”, mikä johtaa huimaukseen.

Vestibulo-okulaarinen refleksi (VOR) on refleksiivinen silmänliike, joka normaalisti tapahtuu vastauksena pään liikkeisiin. VOR:n avulla ihminen voi keskittyä paikallaan oleviin kohteisiin pään (ja kehon) ollessa liikkeessä. VOR:n toimintahäiriöt aiheuttavat valituksia kroonisesta epävakaudesta, ”matkapahoinvoinnin” tunteesta ja orientaatiohäiriöistä. VOR:n poikkeavuudet, jotka ilmenevät epätavallisina/epänormaaleina silmänliikkeinä, voidaan kuvata ja tallentaa tarkasti ja helposti videonystagmografialla.

Videonystagmografia (VNG)

Huimauksen diagnosoimiseksi ja hoitamiseksi olisi ihanteellista, että asiantuntija-audiologi, joka työskentelee kehittyneessä vestibulaarilaboratoriossa (johon kuuluu muun muassa ENG-, VNG- ja VEMP-laitteita sekä pyörivä tuoli-, ALV- ja CDP-laitteita). Valitettavasti asiantuntijoita ja huippuluokan laitteita ei aina ole saatavilla, ja siksi vähemmän kehittyneet (mutta silti erittäin hyödylliset) testit voivat osoittautua hyödyllisiksi huimauspotilaan erotusdiagnoosin laatimisessa.1

Tässä artikkelissa tarkastellaan VNG:n käytön hyötyjä perinteisten vestibulaaristen/tasapainotestien rinnalla. VNG:llä on merkittäviä etuja perinteisiin elektrodipohjaisiin elektronystagmografiatesteihin (ENG) verrattuna, ja se on käyttökelpoinen sekä aikuisille että lapsille.1

Hain3 raportoi VNG:n paremmuudesta ENG:hen verrattuna, joka perustuu korkeampaan resoluutioon, parempaan vakauteen ja parempaan kykyyn havainnoida, kaapata ja rekisteröidä silmän kiertoliikkeitä. McCaslin ja Jacobson4 raportoivat useista VNG:n eduista perinteiseen ENG:ään verrattuna, muun muassa:

VNG-lasit asetetaan potilaalle nopeasti;
VNG-tallennusjärjestelmissä on yleensä matala kohinataso, mikä mahdollistaa laadultaan paremmat tallenteet;
VNG-tallenteet voidaan tarvittaessa palauttaa myöhempää analyysia varten.

Huomattakoon, että ENG-elektrodit on perinteisesti sijoitettu silmien ympärille sarveiskalvon ja verkkokalvon potentiaalin (CRP) tallentamiseksi ja mittaamiseksi, kun taas VNG:ssä käytetään (infrapuna- tai muun teknologian) suojalaseja pupillin liikkeen tallentamiseksi.5 VNG vaatii vähemmän valmisteluaikaa (elektrodeja ei tarvitse hangata, liimata tai kiinnittää), eikä se vaadi impedanssien tarkistamista eikä elektrodien puhdistamista/sterilointia.

Vestibulaarinen testaus

Koska vestibulaarinen järjestelmä on niin monimutkainen järjestelmä, ei ole olemassa ”yhtä ainoaa testiä” vestibulaaristen häiriöiden diagnosoimiseksi. Pikemminkin vestibulaarijärjestelmän arviointi edellyttää useita testejä, joista kukin stimuloi ja rasittaa tiettyä rakennetta ja samalla tutkii ja arvioi toimintahäiriöitä. Ehdotettu vestibulaarihäiriöiden perustestipatteriston protokolla on seuraava:

Potilaan anamneesi
Otoskopia
Täydelliset audiometriset tutkimukset
Kliiniset tutkimukset (ks. edellinen artikkeli)

Videonystagmografia (VNG)
Spontaani nystagmus
Gaze evoked nystagmus
Smooth pursuit tracking
Saccade testing
Dix-Hallpike Maneuver
Positionaalinen testaus
Kalorinen huuhtelu (käsitellään tämän sarjan kolmannessa artikkelissa)

Vaikkakin audiologit tekevät päivittäin perusteellisia tapausselostuksia, työskennellessään huimauspotilaan kanssa, joidenkin tai kaikkien näiden kysymysten lisääminen voi osoittautua hyödylliseksi (ks. Smith ym.1 täydelliset yksityiskohdat):

Kuvailkaa oireitanne käyttämättä sanaa ”huimaus”?
Oletko ollut äskettäin sairas?
Onko lääkityksesi muuttunut hiljattain?
Kuuluuko korvissasi epätavallisia ääniä, kun sinua huimaa?
Koetko huimausta joka kerta, kun liikutat päätäsi tietyllä tavalla (katsot ylöspäin, asetut makuulle, kumarrut jne…)?
Kohtaavatko oireesi vain silloin, kun käännät päätäsi tai asetut makuulle toiselle puolelle?
Onko sinulla ”tukkoinen” tunne toisessa tai molemmissa korvissa, kun sinua huimaa?
Kohtaatko huimausta heti makuulle menon jälkeen?

VNG-patteriston voidaan ajatella koostuvan kolmesta keskeisestä testiprotokollasta:

1) Silmän motiliteettitestit,

2) Asentotestit ja

3) Kalorinen kastelu.

Silmän motiliteettitesteillä suljetaan pois taustalla oleva spontaani nystagmus, ja okulaaritestien avulla voidaan arvioida VOR. Asentokokeet auttavat määrittämään, liittyvätkö potilaan vaivat pään asentoon avaruudessa. Lopuksi kalorinen kastelu analysoi potilaan vestibulaarisen vasteen voimakkuuden ja määrittää karkeasti, onko symmetrinen vestibulaarinen toiminta läsnä vai puuttuuko se unilateraalisista vestibulaarisista järjestelmistä.

Perusasetukset VNG:lle

VNG-tutkimushuoneeseen kuuluu tutkimuspöytä, jotta potilas voi maata mukavasti koko arviointiprosessin ajan. Vaikka itse pöydän ”jalanjälki” on noin 6 x 2 jalkaa, audiologin on pystyttävä kävelemään kokonaan pöydän ympäri potilaan ollessa selinmakuulla. Siksi fyysinen tila on usein huolenaihe.

VNG-tietokonemonitorin tulisi olla sijoitettu siten, että audiologi voi helposti nähdä potilaan silmänliikkeet ja niiden jälkeiset jäljet näytöllä työskennellessään potilaan kanssa ja säätäessään häntä. VNG-lasit on asetettava potilaalle (potilaan avustamana) siten, että ne ovat ”napakat”, mutta eivät epämukavat.

VNG-testipatteristo

Spontaani nystagmus. Spontaanin nystagmuksen esiintyminen voi vääristää kaikkia muita testituloksia. Kuviot 2 ja 3Sen vuoksi spontaani nystagmus on suljettava pois ennen muiden VNG-testien suorittamista. Spontaanin nystagmuksen esiintyminen voi olla osoitus sentraalisesta tai perifeerisestä vestibulaarisesta osallistumisesta (kuvat 2 ja 3).

Gaze Test. Katseen testauksella (kuvat 4 ja 5) arvioidaan potilaan kykyä ylläpitää vakaata katsetta ilman ulkoisia liikkeitä (eli neliöaaltojärkytyksiä tai nystagmusta). Kyvyttömyys ylläpitää vakaata katsetta voi olla osoitus keskus- tai perifeerisen vestibulaarijärjestelmän vauriosta. Testattavat parametrit ovat: ensisijainen (suoraan eteenpäin), katse vasemmalle, katse oikealle, katse ylös ja katse alas.

Smooth Pursuit. Smooth Pursuit arvioi potilaan kykyä seurata tarkasti visuaalista kohdetta tasaisesti ja hallitusti. Smooth pursuit arvioi potilaan keskeistä vestibulaarijärjestelmää. Vaikka useita smooth pursuit -seurantamenetelmiä on tutkittu, juuri kontrolloidun nopeuden menetelmä on osoittautunut kliinisesti hyödyllisimmäksi, ja se kuvataan tässä.

Potilas, jolla on kyky suorittaa smooth pursuit -seuranta normaalisti, tuottaa jäljityksen, jossa Kuviot 4 – 9
ärsyke ja vaste ovat identtiset (kuvat 6 ja 7). Smooth pursuit on (silmän motiliteettitesteistä) herkin ikääntymiselle (eli iäkkäät potilaat tuottavat todennäköisemmin virheitä). Lisäksi smooth pursuit on epätavallinen tehtävä, ja se saatetaan joutua ”opettamaan” potilaalle kahden tai kolmen ”kokeilun” aikana.

Saccades. Sakkaditestausta (kuvat 8-10) käytetään arvioimaan potilaan kykyä siirtää silmät tarkasti yhdestä määrätystä polttopisteestä toiseen yhdellä nopealla liikkeellä. Kyky suorittaa sakkaditestaus tarkasti arvioi potilaan keskeistä vestibulaarijärjestelmää.

Satunnainen sakkadiparadigma on vakiintunut käyttökelpoisimmaksi sakkaditestausmenetelmäksi, jossa potilasta ohjeistetaan seuraamaan digitaalisesti ohjattua pistettä näkökentän poikki liikuttamalla vain silmiä (ei päätä). Potilaat, joilla on normaalit vasteet, tuottavat jäljen, jossa ärsyke ja vaste ovat identtiset. Sakkaditestin analyysi koostuu kolmesta parametrista:

Latenssi: Kuinka kauan kestää, että potilaan silmät löytävät kohteen.
Tarkkuus: Pystyykö potilas siirtämään silmänsä suoraan kohteeseen ilman, että hän ”yli- tai aliampuu” kohdetta.
Nopeus: Kuinka nopeasti silmät liikkuvat pisteestä pisteeseen.

Optokinetiikka. Optokineettinen refleksi välittyy keskeisessä vestibulaarisessa järjestelmässä, ja sen avulla silmät voivat seurata liikkeessä olevia kohteita pään pysyessä paikallaan. Kyvyttömyys tuottaa symmetristä optokineettistä nystagmusta (OKN) viittaa keskeisen vestibulaarijärjestelmän toimintahäiriöön. OKN antaa vain karkean viitteen keskeisen vestibulaarijärjestelmän eheydestä – smooth pursuit -testi ja sakkaditesti ovat luotettavampia keskeisen vestibulaarijärjestelmän testejä.

OKN mitataan oikealle ja vasemmalle eri nopeuksilla. Potilas, joka pystyy suorittamaan OKN:n normaalisti, tuottaa piirteitä, jotka ovat melko symmetrisiä ja ulkonäöltään suhteellisen yhtenäisiä ”lyöntejä” (kuva 11). Epänormaali vaste yhteen suuntaan (mutta ei toiseen) viittaa vahvasti vestibulaarihäiriöön (kuva 12). Jos epänormaaliin vasteeseen ei kuitenkaan liity spontaania
Kuviot 10 – 14 nystagmusta, häiriö on todennäköisesti sentraalinen.

Positionaalinen testaus. Asentotestausta (kuvat 13 ja 14) käytetään sen määrittämiseksi, aiheuttaako asennonmuutos nystagmuksen. Asentotestaus on perifeerisen vestibulaarijärjestelmän arviointi, ja se kuvastaa epäsymmetriaa kahden vestibulaarisen loppuelimen toonisessa leposykkeessä. On erityisen tärkeää sulkea pois spontaani nystagmus ennen asentotestausta.

Asentotestaus suoritetaan näkö estettynä (käyttämällä peitettyjä VNG-laseja) siten, että potilas ei voi tukahduttaa nystagmusta keskittämällä katseensa pisteeseen avaruudessa. Potilailla, joiden testi on positiivinen (15 sekunnin kuluessa) asennosta toiseen siirtymisen jälkeen/aikana, on usein vestibulaarinen vaurio alaspäin olevassa korvassa. Asentotestejä käytetään myös hyvänlaatuisen paroksysmaalisen asentohuimauksen (BPPV) diagnosoinnissa.

Dix-Hallpiken manööveri. Dix-Hallpiken manööveriä käytetään erottamaan asentohuimaus hyvänlaatuisesta paroksysmaalisesta asentohuimauksesta. Manööveri on paras suorittaa näkö estettynä ja potilaan kädet ristissä rinnan päällä. Tutkija asettaa potilaan istumaan pöydälle ja auttaa häntä nopeasti makaamaan selälleen ja ”ripustamaan päänsä” pöydän kummaltakin puolelta (yksi puoli per manööveri).

Jos potilaalla ei ole asentohuimausta (kuvat 15), jäljitys on suora viiva (odotetaan normaalia silmänliikettä). Jos potilaalla on huimausta ja hänellä esiintyy nystagmusta, on tärkeää tarkkaillaKuvissa 15 ja 16
videomonitorista useita piirteitä, jotta ”asentohuimaus” voidaan erottaa BPPV:stä (kuva 16), kuten:

Alkaako nystagmus viiveellä 2-20 sekunnin kuluessa?
Onko nystagmus vääntynyt (”pyörivä”)? Väsyykö nystagmus muutaman sekunnin kuluttua?
Kääntyykö nystagmuksen suunta, kun potilas palautetaan istuma-asentoon?
Onko nystagmus vähemmän voimakas uusintakokeessa?

Yleisesti kaikki tai useimmat näistä ominaisuuksista esiintyvät yhdessä tukemaan BPPV:n erotusdiagnoosia. Jos nystagmusta esiintyy kuitenkin ilman (edellä mainittuja) BPPV-ominaisuuksia, on todennäköistä, että ongelman lähteenä on jokin muu perifeerinen vestibulaarinen häiriö (eli ei BPPV).

Johtopäätös

Huimaushäiriöinen potilas asettaa haasteita audiologille; selkeä erotusdiagnoosi riippuu harvoin yhdestä tietystä testistä. Pikemminkin erotusdiagnoosi syntyy sen jälkeen, kun on suoritettu ja analysoitu useita testejä, joita tarkastellaan yhdessä potilaan anamneesin, fyysisten löydösten ja ainutlaatuisten merkkien ja oireiden kanssa. On erittäin tärkeää, että huimauspotilaan elämänlaatu paranee usein tarkan diagnoosin ja asianmukaisen lääkinnällisen, kirurgisen tai vestibulaarisen kuntoutushoidon jälkeen.6

Traditionaalinen tasapainotestaus on tehty (vuosikymmeniä) elektronystagmografialla, jossa käytetään elektrodeja mittaamaan ja tallentamaan sarveiskalvopotentiaalia, joka on sekundaarinen silmänliikkeille, jotka liittyvät VOR:iin. Videonystagmografialla on elektronystagmografiaan verrattuna useita etuja, jotka liittyvät valmisteluprotokolliin ja ajoitukseen, ja se tarjoaa paljon paremman ja laadukkaamman suoran silmänliikkeiden tallentamisen, joka tukee paremmin erotusdiagnoosia. Näistä samoista syistä VNG:tä suositaan ja suositellaan ENG:n sijaan.7

Bithermal Caloric Irrigation via VNG käsitellään tämän sarjan osassa 3.

Amanda Smith, AuD, on audiologian johtaja Lakeside Physiciansissa, Granburyssä, Texissä; Douglas L. Beck, AuD, on ammatillisten suhteiden johtaja Oticon Inc:ssä, Somerset, NJ; Michelle Petrak, PhD, on kliinisen audiologian johtaja Interacoustics A/S:ssä, Assens, Tanska; ja Cammy Bahner, MS, on johtava kliininen audiologi Interacoustics US:ssa, Eden Prairie, Minn.

2. Cullen K, Sadeghi S. Scholarpedia, 2008;3(1):3013. Saatavilla osoitteessa: http://www.scholarpedia.org/article/Vestibular_system

3. Hain T. Vestibulaarinen toiminta – oikean tulkinnan tekeminen oikealla testillä. Hear Jour. 2011;64(12):26-30.

4. McCaslin DL, Jacobson GP. Videonystagmografiatutkimuksen nykyinen rooli moniulotteisen tasapainotoimintatestipatteriston yhteydessä. Sem Hear. 2009;30(4):242-253.

BY Amanda Smith, AuD; Douglas L. Beck, AuD; Michelle Petrak, PhD; ja Cammy BAhner, MS

VNG:n käyttö yhdessä perinteisten vestibulaaristen/tasapainotestien kanssa

Vastaa Peruuta vastaus