Ovatko tehokkaimmat masennuslääkkeet vähiten käytettyjä?

Toimivatko masennuslääkkeet todella masennuksen hoitoon? Uusi, kuuden vuoden mittainen meta-analyysi, joka yhdistää satoja parhaiten toteutettuja kliinisiä tutkimuksia, on osoittanut, että masennuslääkkeet ovat lumelääkkeitä parempia.

Lancet-lehdessä julkaistu tutkimus osoitti vaatimattomia vaikutuksia, jotka vaikuttivat myönteisesti noin 60 prosenttiin hoidetuista henkilöistä. Lääkkeiden teho vaihteli, vaihdellen noin kolmanneksesta kaksi kertaa lumelääkkeeseen verrattuna. Se, mikä saattaa olla kaikkein yllättävintä: Lääkkeet, joita määrätään harvoin tai joita ei käytetä lainkaan masennuksen hoitoon Yhdysvalloissa, olivat teholtaan ja hyväksyttävyydeltään parhaita. Monien mielestä kaiken kaikkiaan parhaita masennuslääkkeitä, MAOI-lääkkeitä, ei tutkittu lainkaan.

Mitä löydettiin

Tohtori Andrea Ciprianin Cambridgesta johtaman kansainvälisen epidemiologiryhmän tekemässä tutkimuksessa tarkasteltiin kirjaimellisesti tuhansia tutkimuksia, joista 522:n katsottiin olevan laadultaan riittävän laadukkaita, jotta ne voitiin yhdistää yhteen. Näissä tutkimuksissa hoidettiin yhteensä 116 477 koehenkilöä, joista monet olivat peräisin lääkeyhtiöiden hankkeista, joita ei koskaan julkaistu.

Tutkimus oli suhteellisen tyhjentävä puolueellisuuskysymysten osalta, mikä on suuri ongelma masennuslääkkeitä tarkasteltaessa. 289-sivuinen liite on monella tapaa tutkimuksen sydän ja osoittaa, kuinka paljon sekoittavia tekijöitä sen tulosten ymmärtämisessä on vielä jäljellä. Jotkin pääkohdat voidaan kuitenkin tiivistää tähän:

1. Kaikki 21 masennuslääkettä, joista oli riittävästi kliinistä tietoa yhdistettäväksi, olivat lumelääkettä tehokkaampia. Mukaan lukien epätyypilliset masennuslääkkeet, kuten tratsodoni ja mirtatsapiini, joista jälkimmäinen sijoittui toiseksi tehokkaimmaksi.

2. Tehokkaimmat lääkkeet, jotka määriteltiin siten, että suurin kertoimen suhde oli suurempi kuin lumelääkkeellä, eivät olleet samaa ryhmää kuin ne, jotka potilaat hyväksyivät parhaiten, mikä määriteltiin keskeyttämismäärien perusteella.

3. Tutkimuksessa tarkasteltiin pääasiassa keskivaikeaa masennustilaa, jota tutkittiin vain kahtena kuukautena, ja se on tavallinen trooppi, jota hallitukset käyttävät päättäessään, voivatko lääkkeet päästä markkinoille. Se ei kerro paljoakaan siitä, kuinka hyödyllisiä masennuslääkkeet ovat ahdistuneisuushäiriöissä, joissa ne ovat ehkä tehokkaimpia, kuinka tehokkaita ne ovat oireiden pitkäaikaisessa lieventämisessä, kuinka hyvin ne toimivat lapsilla tai kuinka tehokkaita ne ovat monissa muissa käyttötarkoituksissa, kuten pakko-oireisen häiriön ja paniikkihäiriön hoidossa.

4. Näiden masennuslääkkeiden kokonaisvaikuttavuus näyttää olevan lyhyellä aikavälillä samanlainen kuin CBT:n (kognitiivis-behavioraalinen terapia).

Kansanterveydelliset vaikutukset

Kehittyneissä maissa ehkä vain noin joka kuudes masennukseen sairastunut saa tehokasta hoitoa masennukseen ja vähemmän kehittyneissä maissa ehkä joka 27:s. Monet potilaat lopettavat masennuslääkkeiden käytön kuukauden kuluessa.

Depressio mainitaan usein yhtenä kolmesta tärkeimmästä sairauksien aiheuttamasta globaalista taakkataakasta, joka tuhoaa monien työntekijöiden tehokkuuden parhaimpina tuotantovuosinaan, millä on huomattavia taloudellisia vaikutuksia niiden ongelmien lisäksi, joita masennus aiheuttaa itsemurhille, yhteisöille ja perheille.

Hoitoon liittyvät vaikutukset

Tehokkain lääke todennäköisyyssuhteen vasteen mukaan määriteltynä oli amitryptiliini. Kun amitryptiliinia käytetään nykyään Yhdysvalloissa, sitä kokeillaan ensisijaisesti kroonisen kivun lääkkeenä tai joissakin tapauksissa sen rauhoittavien vaikutusten vuoksi. Raskaista antikolinergisistä haittavaikutuksistaan huolimatta amitryptiliini sijoittui kokonaishyväksyttävyydeltään kuudenneksi 21:stä lääkkeestä.

Potilaiden kannalta hyväksyttävintä lääkettä, agomelatiinia, ei ole saatavana U.S.A:ssa.S. Ainutlaatuinen epätyypillinen masennuslääke, joka salpaa melatoniinia ja yhtä tärkeimmistä serotoniinireseptoreista, agomelatiini auttaa nollaamaan biologiset kellot, ja sen koetaan olevan erityisen hyödyllinen masennuksen uniongelmien hoidossa. Yhden tutkimuksen huonojen tulosten vuoksi sen testaus Yhdysvaltain hyväksyntää varten lopetettiin vuonna 2011.

Amitryptiliini kuuluu yhteen ensimmäisistä kehitetyistä masennuslääkkeistä, trisykliineihin, joita käytettiin ensimmäisen kerran 1950-luvulla. Se ja klomipramiini, jota käytetään yleensä vain pakko-oireisiin häiriöihin, olivat ainoat trisykliset lääkkeet, jotka pääsivät tutkimuslistalle. Muut luokan lääkkeet, joita pidetään yleisesti helpommin käytettävinä, kuten desipramiini ja nortriptyliini, olivat niin vähän tutkittuja, etteivät ne päässeet huomioon otettaviksi.

Tutkimuksen puute on edelleen suuri ongelma masennuslääkkeiden kohdalla. Monet lääkeyhtiöt ovat luopuneet alasta, aivan kuten ne ovat luopuneet antibiooteista. Bakteeri-infektiot ja masennus ovat johtavia syitä maailmanlaajuiseen tautitaakkaan.

Vielenkiintoisinta on ehkä se, että MAOI:t, joita monet pitävät tehokkaampina kuin trisyklisiä lääkkeitä, ovat nykyään lähes hävinneet. Niiden aiheuttamat lääkkeiden yhteisvaikutuksiin ja ruokavalion rajoittamiseen liittyvät ongelmat sekä viimeaikaisen markkinoinnin puute saavat monet amerikkalaiset sisätautilääkärit kieltäytymään antamasta potilaidensa harkita niitä. Monet lääkärit eivät ole koskaan kuulleetkaan MAOI-lääkkeistä.

Internistit ja yleislääkärit, jotka amerikkalaisen terveydenhuollon erityispiirteistä johtuen antavat potilaille enemmän masennuslääkkeitä kuin psykiatrit, ovat paljon tyytyväisempiä SSRI-lääkkeisiin. Vakavat yliannostukset ovat vähemmän ongelmallisia kuin trisyklisten kanssa. Escitalopraami ja paroksetiini pärjäsivät melko hyvin SSRI-lääkkeistä Cambridge-tutkimuksen tehokkuusluokituksessa, mikä on ironista, koska paroksetiinia on usein parjattu sen rauhoittavuuden ja oletetun tehottomuuden vuoksi. Prozacin (fluoksetiini) kaltaiset yleiset lääkkeet, jotka pärjäävät kliinisissä tutkimuksissa huonommin kuin valohoito, eivät menestyneet yhtä suotuisasti.

Bottom Line

Antidepressantit toimivat. Ne toimivat vaatimattoman hyvin tavallisen masennuksen hoidossa. Ne toimivat paremmin yhdessä CBT:n ja muiden psykoterapioiden, valohoidon ja liikunnan kanssa. Yhdistelmähoito on parasta, sillä masennuksen kokonaisvaikuttavuus ja remissioluvut ovat edelleen melko huonoja minkään yksittäisen masennuksen hoidon osalta.

Mutta aikana, jolloin ”uusia” hoitomuotoja, kuten hallusinaatioita aiheuttavaa ketamiinia, kuulutetaan läpimurroiksi, vanhimmat lääkkeet saattavat toimia parhaiten. Saksassa tehdyssä ”luonnollisessa kokeessa”, kun hallitus päätti, että SSRI-lääkkeiden valmistajat olivat huijanneet sitä, kliininen väestö, joka siirrettiin takaisin vanhoihin trisyklisiin lääkkeisiin, osoitti lyhyempiä sairaalassaoloaikoja ja parempia kokonaistuloksia. Aiemmissa tutkimuksissa MAOI:t osoittautuivat usein parhaiksi lääkkeiksi iäkkäiden ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien potilasryhmissä, ja niistä tuskin edes keskustellaan nykyään.