Abstract
Absence status epilepticukselle on ominaista pitkittynyt heikentynyt tajunnantila tai muuttunut aistitila, johon liittyy yleistyneitä elektroenkefalografisia poikkeavuuksia. Se diagnosoidaan yleisimmin potilailla, joilla on tunnettu idiopaattinen yleistynyt epilepsia; se voi kuitenkin olla myös epilepsian ensiesiintymä. Tilan hienovaraisten ja vaihtelevien ilmenemismuotojen vuoksi poissaolostatus epilepticus saatetaan aliarvioida erityisesti lapsilla. Esittelemme 8-vuotiaan pojan tapauksen, jolla oli kaksi pitkittyneen muuttuneen mielentilan episodia, jotka myöhemmin todettiin poissaolostatusepilepsiaksi, johon liittyi idiopaattinen yleistynyt epilepsia, johon liittyi haamupoissaoloja. Käsittelemme pediatrisen poissaolostatusepileptikon luokitusta, patofysiologiaa, kliinistä esitystä ja elektroenkefalografisia löydöksiä ja annamme käytännön yleiskatsauksen hoitoa varten.
1. Johdanto
Absence status epilepticukselle (ASE) on ominaista pitkittynyt heikentynyt tajunnantila tai muuttunut sensorium. Se diagnosoidaan yleisimmin potilailla, joilla on tunnettu idiopaattinen yleistynyt epilepsia; tyypillinen poissaolostatus epilepticus havaitaan yleisimmin potilailla, joilla on juveniili poissaoloepilepsia, silmäluomimyoklonia poissaololla, perioraalinen myoklonia poissaololla ja idiopaattinen yleistynyt epilepsia, jolla on fantomipoissaoloja . ASE voi kuitenkin olla myös epilepsian ensiesiintymä, ja ASE saatetaan aliarvioida erityisesti lapsilla. Koska ASE:n kliininen oirekuva voi olla vaihteleva ja hienovarainen, ASE:n asianmukainen ja oikea-aikainen diagnosointi voi olla vaikeaa, ja elektroenkefalografia on ratkaisevan tärkeää diagnoosin määrittämisessä. Esittelemme ASE-tapauksen lapsella, joka esitti kaksi pitkittyneen muuttuneen mielentilan episodia, jotka sittemmin todettiin poissaolostatusepilepsiaksi, johon liittyi idiopaattinen yleistynyt epilepsia, johon liittyi haamupoissaoloja.
2. Tapauksen esittely
Kahdeksanvuotias poika esiteltiin lasten epilepsiapoliklinikallamme arvioitaessa muuttuneen mielentilan episodeja, jotka olivat ilmenneet ensimmäisen kerran kolme kuukautta aiemmin. Vanhemmat kertoivat, että potilaan reagointikyky oli aamuisin hidas ja hän oli veltto ja lievästi sekava. Vaikka hän pystyi samana päivänä käymään koulua, potilaan opettajat huomasivat, että hänen puheensa ei ollut täysin ymmärrettävää; hän ei noudattanut ohjeita ja oli ajoittain unohduksissa. Hän jatkoi hidasta kävelyä koko jakson ajan, ja molemminpuolinen ptoosi todettiin. Potilas palasi lähtötasolle ilman toimenpiteitä noin neljän tunnin kuluttua.
Potilaan vanhemmat huomasivat seuraavien kolmen kuukauden aikana, että potilaan puhenopeus oli ajoittain heikentynyt ja että hänellä oli tuijotuskohtauksia. Kukin tuijotuskohtaus kesti muutaman sekunnin, ja se alkoi äkillisesti ja hävisi ilman tapahtuman jälkeistä sekavuutta. Aiemmasta sairaushistoriasta kävi ilmi, että potilaalla oli ollut kaksi kuumeista kohtausta 15 kuukauden iässä. Perhehistoriasta kävi ilmi, että potilaan veljellä oli ollut nuoruusiän poissaoloepilepsia. Neurologinen tutkimus ja aivojen magneettikuvaus olivat normaalit. EEG:ssä näkyi 3-4 Hz:n piikki- ja hidasaaltopurkauksia sekä polyspiikki- ja hidasaaltopurkauksia, jotka sopivat idiopaattiseen yleistyneeseen epilepsiaan (kuva 1). Kohtausten ennaltaehkäisyyn aloitettiin etosuksimidi 250 mg kahdesti päivässä, minkä jälkeen potilaan tuijotuskohtaukset hävisivät.
Kuukausi etosuksimidihoidon aloittamisen jälkeen potilas tuli päivystyspoliklinikalle koettuaan toisen pitkittyneen muuttuneen mielentilan episodin. Potilasta hoidettiin onnistuneesti suonensisäisellä loratsepaamilla kolme tuntia oireiden alkamisen jälkeen, ja hän toipui välittömästi injektion saamisen jälkeen. Tämän jälkeen etosuksimidiannoksia nostettiin 250 mg:aan aamulla, 250 mg:aan iltapäivällä ja 500 mg:aan yöllä. Tällä hetkellä potilas jatkaa tätä hoitoa ilman uusia kohtauksia tai haitallisia lääkitysvaikutuksia.
3. Keskustelu
Nonconvulsiivinen status epilepticus (NCSE) on kohtaustyyppi, jolle on ominaista kognition, muistin, kiihottumisen, affektin, motorisen oppimisen tai motorisen käyttäytymisen muutos, jonka kesto on vähintään 10-30 minuuttia ja jolle ei ole tyypillistä toonista tai kloonista toimintaa . NCSE voidaan diagnosoida sekä koomapotilailla että muilla kuin koomapotilailla, ja se voi olla yleisoireinen, fokaalinen tai autonominen. Status epilepticus ilman selviä motorisia oireita luokitellaan seuraavasti:(1)NCSE, johon liittyy kooma (mukaan lukien niin sanottu ”hienovarainen” SE)(2)NCSE, johon ei liity koomaa(2.1)Yleistynyt(2.1.1)Tyypillinen poissaolostatus(2.1.2)Epätyypillinen poissaolostatus(2.1.3)Myokloninen poissaolotila(2.2)Fokaalinen(2.2.1)Ilman tajunnan häiriöitä (jatkuva aura, johon liittyy autonomisia, sensorisia, visuaalisia, haju-, haju-, maku-, emotionaalisia/psyykkisiä/kokemuksellisia tai auditiivisia oireita)(2.2.2.2)Afaattinen tila(2.2.3)Tajunnan heikkeneminen(2.3)Ei tiedossa, onko fokaalinen vai yleistynyt(2.3.1)Autonominen SETypical absence status epilepticus (ASE) havaitaan 10-30 %:ssa tapauksista, joissa on idiopaattinen yleistynyt epilepsia, johon liittyy poissaoloja , yleisimmin potilailla, joilla on juveniili poissaoloepilepsia, silmäluomimyoklonia, johon liittyy poissaoloja, perioraalinen myoklonia, johon liittyy poissaoloja, ja idiopaattinen yleistynyt epilepsia, johon liittyy haamupoissaoloja . Idiopaattinen yleistynyt epilepsia, johon liittyy haamupoissaoloja, raportoitiin ensimmäisen kerran lapsella Panayiotopoulosin ja muiden mukaan ; Kansainvälinen epilepsialiitto ei kuitenkaan ole vielä tunnustanut tätä oireyhtymää, ja lisää tapausraportteja ja -sarjoja tarvitaan, jotta voidaan ymmärtää paremmin tätä oireyhtymää, joka näyttää olevan poissaoloepilepsian muunnos pediatriassa. On tehtävä ero ASE:n (absence status epilepticus) ja poissaolostatusepilepsian (absence status epilepsy) välillä, joka on Gentonin ym. vuonna 2008 ehdottama erillinen sairaus, jolle on ominaista toistuvat provosoimattomat poissaolostatusjaksot, joihin liittyy harvoin yleistyneitä toonis-kloonisia kohtauksia, harvoin esiintyviä tyypillisiä poissaolokohtauksia ja joka puhkeaa murrosiän jälkeen tai varhaisaikuisuudessa . Epätyypillistä ASE:tä havaitaan potilailla, joilla on oireinen tai mahdollisesti oireinen yleistynyt epilepsia, kuten Lennox-Gastautin oireyhtymä . Myoklooninen status epilepticus, yleistynyt kohtaus, jolle on ominaista jatkuvat kortikaalista alkuperää olevat myokloniat, voidaan havaita ei-progressiivisissa enkefalopatioissa, kuten Angelmanin oireyhtymässä . NCSE:hen voi liittyä myös ensisijaisesti autonomisia oireita – autonominen status epilepticus – tai se voi olla fokaalista alkuperää – kompleksinen osittainen status epilepticus (CPSE) . Ei-epileptisiä etiologioita, jotka olisi otettava huomioon erotusdiagnoosissa, ovat pään trauma, kohonnut kallonsisäinen paine, enkefaliitti, myrkytys, metaboliset häiriöt (kuten keskipitkäketjuisen asyyli-CoA-dehydrogenaasin puutos tai hypoglykemia) ja aivohalvaus .
ASE-potilaat ovat tyypillisesti näennäisesti tajuissaan, mutta heillä on pitkittynyt muuttunut mielentila ja sekavuus. Rytminen räpyttely, klooninen nykiminen, automatismit ja myokloninen kasvojen nykiminen voivat esiintyä vaihtelevasti. Vakavuudesta riippuen myös puhe ja kyky suoriutua tehtävistä voivat heikentyä. ASE:hen liittyy harvoin Prodromaalisia tai postictal-oireita, ja potilailla ei tyypillisesti ole fokaalisia neurologisia poikkeavuuksia ja neurokuvantaminen on normaalia. Kohtaukset alkavat ja päättyvät äkillisesti, ja ne voivat kestää jopa useita päiviä. Kansainvälinen epilepsialiitto ILAE (International League Against Epilepsy) ehdotti vuoden 2015 raportissaan, että vähintään 10-15 minuuttia kestävät poissaolokohtaukset johtavat todennäköisesti pitkittyneeseen ja jatkuvaan kohtausaktiivisuuteen, vaikka tästä määritelmästä on vain vähän näyttöä .
EEG on vakiovaatimus ASE-diagnoosin vahvistamiseksi. Tyypillisessä ASE:ssä EEG-tallenteet osoittavat pääasiassa etummaisia, yleistyneitä jatkuvia, nousevia ja laskevia ja rytmikkäitä 3-4 Hz:n piikkejä sekä polyspiikki- ja hitaiden aaltojen purkauksia, yleensä normaalin tausta-aktiivisuuden kanssa . ASE on erotettava CPSE:stä, sillä jälkimmäinen voi kehittyä fokaalisista yleistyneiksi piikki-/teräväaaltopurkauksiksi ja/tai suppressiivisiksi aaltopurkauksiksi, joilla on yleensä etupuolinen hallitsevuus ja hidas, yleistynyt tausta-aktiivisuus . Koska CPSE liittyy vakavaan sairastuvuuteen ja kuolleisuuteen, ASE:n erottaminen sekundaarisesti yleistyneestä CPSE:stä interiktaalisen EEG:n avulla on ratkaisevan tärkeää. Epätyypillisen ASE: n EEG-mallit – jotka on arvioitu 2012-kokoelmassa – vaihtelevat riippuen taustalla olevasta epilepsiaoireyhtymästä tai enkefalopatiasta, eivätkä ne sovellu yksinkertaistettuihin kriteereihin.
Tyypillisen ASE: n patofysiologian hypoteesina on, että siihen liittyy epäonnistunut pysyvien, erittäin synkronoitujen epänormaalien oskillaatiorytmien lopettaminen talamokortikaalisissa verkoissa. Gamma-aminovoihapon (GABA) lisääntyneet tasot on yhdistetty ASE:n patofysiologiaan, koska reseptorien aiheuttama talamuksen releneuronien hyperpolarisaatio voi lisätä oskilloivaa talamokortikaalista toimintaa. Tämä on johdonmukaista niiden raporttien kanssa, joiden mukaan GABA-pitoisuuksia lisäävät epilepsialääkkeet (AED-lääkkeet), kuten vigabatriini (VGB) tai tiagabiini (TGB), voivat pahentaa ASE:tä .
Tutkimuksissa on esitetty, että myös karbamatsepiini (CBZ) ja fenytoiini (PHT) voivat saostaa tai pahentaa ASE:tä . Tämä paradoksaalinen vaikutus saattaa selittyä jänniteohjattujen natriumkanavien tilakohdistumisen suuremmalla todennäköisyydellä talamokortikaalialueella niillä, jotka ovat alttiita poissaolokohtauksille: CBZ:n ja PHT:n aiheuttama natriumkanavien annosriippuvainen inaktivaatio lisää natriumkanavien tilakohdistumista entisestään, mikä saattaa johtaa neuronien hypersynkroniaan. CBZ ja PHT voivat myös masentaa nousevia retikulaarisia eksitatorisia tuloja, mikä johtaa talamuksen neuronien hyperpolarisaatioon, oskilloivaan talamokortikaaliseen aktiivisuuteen ja puolestaan piikkiaaltopurkauksiin. Vaikka valproiinihappo voi myös estää natriumkanavia ja lisätä GABA:n vaikutuksia postsynaptisiin reseptoreihin, se ei tyypillisesti aiheuta ASE:tä, koska autoreseptorien negatiivinen takaisinkytkentä vähentää GABA:n vapautumista .
Toisissa tutkimuksissa on selvitetty ASE:n tyypillisesti hyvää ennustetta. Toisin kuin CPSE:ssä, jossa N-metyyli-D-aspartaatti välittää neuronivaurioita ja neuronispesifistä enolaasia (NSE) vapautuu, ASE:n jälkeen ei havaita NSE-pitoisuuksien kohoamista ; tämä saattaa selittää havaitut suhteellisen hyvät hoitotulokset .
Ensisijainen akuuttihoito ASE:n hoidossa lapsipotilailla on loratsepaami (0,05-0,1 mg/kg laskimonsisäisesti). Vaihtoehtoisesti diatsepaamia voidaan antaa alustavana monoterapiana . Jos ASE jatkuu, suonensisäinen valproaatti on tarkoitettu toiseksi monoterapiaksi ensimmäisen bentsodiatsepiinikokeilun jälkeen . Muissa kuin sairaaloissa potilaita voidaan neuvoa antamaan itse midatsolaamia (suun kautta) tai diatsepaamia (peräsuoleen) ASE:n ilmaantuessa . Vaikka tällä hetkellä ei tiedetä, missä ajassa ASE voi aiheuttaa pitkäaikaisia vaurioita tai muutoksia hermoverkoissa, aggressiivista hoitoa ei yleensä suositella. On kuitenkin otettava tarkkaan huomioon myös mahdollisuus, että ASE kehittyy yleistyneeksi toonis-klooniseksi kohtaukseksi, jos sitä ei hoideta tehokkaasti .
Lapsuusiän poissaoloepilepsian pitkäaikaishoito etosuksimidilla tai valproaatilla tehoaa yli 80 %:lla lapsipotilaista, ja remissio tapahtuu yleensä 2-5 vuoden kuluttua kohtauksen alkamisesta . Ennuste on yleensä erinomainen tyypillisessä ASE:ssä, jonka taustalla on geneettinen epilepsia, mutta epätyypillisessä ASE:ssä, jonka taustalla on oireinen tai kryptogeeninen epilepsiaoireyhtymä, ennuste ei ole yhtä suotuisa .
4. Johtopäätökset
Tilan hienovaraisten ja vaihtelevien ilmenemismuotojen vuoksi ASE saatetaan alidiagnosoida lapsilla, erityisesti niillä lapsilla, joilla ei ole vielä diagnosoitu epilepsiaa. Tietoisuus tästä kokonaisuudesta on ratkaisevan tärkeää, ja se olisi otettava huomioon erotusdiagnostiikassa lapsilla, joilla on muuttunut psyykkinen tila. Lääkäreiden olisi lisättävä vanhempien tietoisuutta ASE:n merkeistä ja oireista, jotta voidaan helpottaa varhaista tunnistamista ja hoitoa ja minimoida riski kehittyä yleistyneiksi toonis-kloonisiksi kohtauksiksi. Altistavia lääkkeitä, kuten CBZ:tä, PHT:tä, TGB:tä ja VGB:tä, tulisi välttää. Lisätutkimuksia tarvitaan, jotta voidaan määrittää ASE:n esiintyvyys lapsipotilailla, tunnistaa potilaat, joilla on suurentunut riski sairastua ASE:hen, ja määrittää pitkittyneen tai toistuvan ASE:n mahdolliset pitkäaikaisseuraukset. Asianmukaisella tunnistamisella ja varhaisella hoidolla lapset, joilla on epilepsiaoireyhtymä, johon liittyy poissaoloja ja ASE, voivat elää toiminnallisempaa ja kohtauksettomampaa elämää.
Kilpailevat intressit
Tekijät ilmoittavat, että tämän artikkelin julkaisemiseen ei liity kilpailevia intressejä.