Perikardiitti, sydänlihastulehdus ja perimyokardiitti: EKG, kriteerit & hoito

Perikardium on kaksoisseinämäinen pussi, jonka sisällä sydän ja suurten verisuonten juuret ovat (kuva 1). Sydänpussi ympäröi sydänpussin ontelon, joka sisältää sydänpussinestettä. Lukuisat tilat voivat aiheuttaa tulehduksen sydänpussissa, sydänpussin ontelossa ja/tai sydänlihaksessa. Perikardiitti tarkoittaa sydänpussin tulehdusta, ja sydänlihastulehdus tarkoittaa sydänlihaksen (lihaskudoksen) tulehdusta. Sydänpussitulehdusta ja sydänlihastulehdusta on kuitenkin usein vaikea erottaa toisistaan, ja niillä on taipumus seurata toisiaan. Siksi kliinisessä käytännössä käytetään usein termiä perimyokardiitti (tässä artikkelissa käytetään kaikkia kolmea termiä vaihdellen). Tässä käsitellään perikardiitin etiologiaa, kliinisiä ominaisuuksia ja EKG-piirteitä. Kliinisestä näkökulmasta katsottuna lääkäreiden on kyettävä erottamaan perikardiitti ST-nousuinfarktista (STEMI). Tämä ei aina ole yksinkertaista, koska molemmat sairaudet aiheuttavat voimakasta rintakipua ja ST-nousuja EKG:ssä. Kuten jäljempänä käsitellään, näiden kahden tilan erottaminen toisistaan on kuitenkin itse asiassa melko suoraviivaista.

Akuutin sydänpussin perikardiitin/myokardiitin syyt

Kaikkein yleisin sydänpussin perikardiitin aiheuttaja on infektio, erityisesti virusinfektio. Tämä selittää, miksi sydänpussitulehdus voi koskettaa kaikenikäisiä henkilöitä. Monenlaiset paikalliset ja systeemiset sairaudet voivat kuitenkin aiheuttaa sydänpussitulehduksen. Yleisimmät syyt ovat seuraavat:

• reumaattinen niveltulehdus (RA)
• systeeminen lupus erythematosus (SLE)
• akuutti sydäninfarkti (AMI)
• post-infarkti (mukaan lukien Dresslerin oireyhtymä)
• Uremia
• Säteily sydämeen
• Trauma
• Tuberkuloosi
• Neoplasmat (syöpä)
• Sydänleikkauksen jälkeinen perikardiitti (hemorraginen perikardiitti).

Akuutin perikardiitin/myokardiitin oireet

Perikardiittia on kahta muotoa: akuutti ja krooninen. Tässä artikkelissa keskitytään ensin mainittuun, koska sillä on merkitystä kaikille kliinikoille ja EKG:lle.

Akuutti perikardiitti aiheuttaa rintakipua, jota voi olla hyvin vaikea erottaa akuutin sydäninfarktin aiheuttamasta kivusta. Akuutin perikardiitin rintakipu voi olla voimakasta, ja potilaalla voi esiintyä myös kylmää hikoilua, takykardiaa ja ahdistuneisuutta; kaikki nämä ovat yleisiä akuutissa sydäninfarktissa. Kliinisessä tutkimuksessa voi ilmetä sydänpussin hankausta, ja kaikukardiografiassa voi näkyä lisääntynyttä nestettä sydänpussin ontelossa (sydänpussin effuusio). Hemodynaaminen häiriö voi ilmetä, jos nesteen kertyminen sydänpussin sisälle vaarantaa kammioiden ja eteisten rentoutumisen ja/tai supistumisen. Tätä tilannetta kutsutaan sydämen tamponaatioksi, jota on käsitelty aiemmin.

Akuutin perikardiitin ja akuutin ST-nousuinfarktin (STEMI)

Akuutin perikardiitin aiheuttama retrosternaalinen rintakipu voi olla hyvin samankaltainen kuin STEMI-potilailla. Lisäksi akuutissa perikardiitissa esiintyvä kipu voi STEMI:n tapaan säteillä kaulaan, hartioihin tai selkään. Akuutti perikardiitti on kuitenkin todennäköisempi, jos sisäänhengitys ja makuuasento pahentavat rintakipua ja istuminen pystyasennossa ja eteenpäin nojautuminen lievittää rintakipua; STEMI:ssä kipu ei ole riippuvainen asennosta. Kuitenkin akuutin perikardiitin retrosternaalinen rintakipu on hyvin samankaltainen kuin STEMI:ssä.

Retrosternaalisen rintakivun ja EKG:ssä ilmenevän ST-nousun yhdistelmä selittää, miksi lääkärit usein sekoittavat akuutin perikardiitin ja STEMI:n. Asiaa vaikeuttaa entisestään se, että akuutti sydänlihastulehdus voi aiheuttaa kohonneita troponiinipitoisuuksia (sydänlihassolut voivat kuolla tulehduksen seurauksena).

Huomaa kaksi eroa STEMI:n ja akuutin sydänpussitulehduksen kliinisessä esityksessä:

1. Akuutti sydänpussitulehdus koskettaa yleensä nuorempia henkilöitä.
2. Perikardiitin yleisin syy on infektiot, minkä vuoksi monet potilaat saattavat raportoida oireita, jotka sopivat virusinfektioihin (erityisesti edeltävinä päivinä).

EKG akuutissa perikardiitissa (sydänlihastulehdus)

EKG:n avulla voidaan erottaa perikardiitti erittäin tehokkaasti STEMI:stä. Kuvassa 2 esitetään esimerkki perimyokardiitista. EKG:n piirteitä käsitellään jäljempänä.

EKG-muutokset akuutissa perikardiitissa, myokardiitissa, perimyokardiitissa

EKG:tä käytetään akuutin perikardiitin diagnosointiin. On aina suljettava pois vakavin erotusdiagnoosi, joka on ST-nousuinfarkti (STEM). Jotta lukija saisi tietoa tästä asiasta, käsittelemme nyt kaikkien akuutissa perikardiitissa havaittujen EKG-muutosten ominaispiirteitä ja asetamme ne vastakkain STEMI:ssä havaittujen EKG-muutosten kanssa.

ST-nousut akuutissa perikardiitissa

• Akuutissa perikardiitissa esiintyvät ST-nousut ovat yleistyneitä, mikä tarkoittaa sitä, että niitä esiintyy useimmissa EKG-lyhenteissä (sekä raajojen että rintakehän johtimissa). Todellakin, aina kun potilas esittää rintakipua ja yleistyneitä ST-nousuja, on aina epäiltävä akuuttia perikardiittia.
• Johtimessa V1 ei tyypillisesti esiinny ST-nousuja (eli johtimessa V1 ei yleensä näy ST-nousua).
• ST-segmentti on tyypillisesti kovera (lue ST-segmentin nousuista). J-pisteessä voi olla lovi (joka näkyy kuvassa 2 johtimissa V4 ja V5).
• ST-nousun suuruus on tyypillisesti <4 mm:n suuruinen.
• Vastakkaisia ST-laskelmia ei ole.
• ST-nousuja ja T-aaltoinversioita ei esiinny samanaikaisesti.
• EKG-muutokset perikardiitissa ovat melko staattisia ja muuttuvat hitaasti useiden päivien tai viikkojen aikana.

ST-nousujen erityispiirteet STEMI:ssä

• ST-nousuinfarkti (STEMI) aiheuttaa lokalisoituja ST-nousuja eli ST-nousuja on muutamissa anatomisesti vierekkäin olevissa johtimissa (ns. contiguous leads). Esimerkiksi inferiorinen STEMI aiheuttaa ST-nousuja johtimissa II, III ja aVF.
• ST-segmentti on tyypillisesti suora tai kupera (lue ST-segmentin kohoamista).
• Vastakkaiset ST-segmentin painumat ovat hyvin tyypillisiä STEMI:lle.
• ST-nousuja ja T-aaltoinversioita voi esiintyä STEMI:ssä yhtä aikaa.
• ST-nousun suuruus voi olla huomattavasti yli 4 mm.
• EKG-muutokset ovat dynaamisia STEMI:ssä. Esimerkiksi patologisten Q-aaltojen kehittyminen, ST-nousun suuruuden muutokset, T-aaltoinversio jne. voivat muuttua minuuteista tunteihin.

Huomaa kuitenkin, että joissakin (harvinaisissa) akuutin sydänlihastulehduksen tapauksissa ST-nousut voivat olla paikallisia. Tämä johtaa tilanteeseen, jossa STEMI:n poissulkeminen EKG:n perusteella on hyvin vaikeaa.

T-aaltoinversiot (negatiiviset T-aallot)

ST-nousut normalisoituvat hitaasti perikardiitissa. ST-nousujen häviäminen voi kestää viikkoja. Sen jälkeen seuraa tyypillisesti T-aaltoinversio. T-aaltoinversio voi olla diskreetti ja kestää kuukauden ajan. Kuten edellä mainittiin, ST-nousuja ja T-aaltoinversioita ei esiinny perikardiitissa samanaikaisesti. Lisätietoja: Invertoituneet (negatiiviset) T-aallot.

PR-segmentin kohoaminen ja depressio

PR-segmentti ei vaikuta STEMI:ssä, kun taas akuutti perikardiitti aiheuttaa usein PR-segmentin depressiota. Tällaisia depressioita esiintyy useimmissa johtimissa, paitsi johtimessa V1, jossa esiintyy usein PR-segmentin kohoamista.

Troponiinivuoto akuutissa perikardiitissa

Korostuneet troponiinit ovat yleisiä akuutissa perikardiitissa. M. Imazio et al (Cardiac troponin I in acute pericarditis; JACC 2003) osoittivat, että kolmanneksella potilaista oli troponiinien nousua; yhteensä 8 %:lla troponiiniarvot olivat merkittävästi koholla. Troponiinipitoisuuden ja eloonjäämisen välillä ei kuitenkaan ollut yhteyttä.

Alhaalla seuraa EKG-esimerkki potilaasta, jolla oli akuutti perikardiitti. Huomaa, että EKG-muutokset ovat melko hienovaraisia.

Seuraavat aiheet

• ECG-muutokset sydänlihasiskemiassa/infarktissa: ST-segmentti- ja T-aaltomuutokset
• ST-segmentin kohoamiset iskemiassa (infarktissa) ja erotusdiagnoosit
• ST-nousuinfarkti (STEMI) ilman ST-segmentin kohoamista EKG:ssä
• Varhainen repolarisaatiokuvio (oireyhtymä)
• T-aallot sydänlihasiskemiassa/infarktissa

.