Piebaldismi

Piebaldismi (ICD-9-CM 709.09)

Oletko varma diagnoosista?

Mitä anamneesissa tulisi huomioida

Piebaldismi on harvinainen geneettinen pigmenttisairaus, jonka fenotyyppi vaihtelee. Sille on ominaista voimakkaat valkoiset iholaikut (leukodermia) ja valkoiset hiukset (polioosi). Se ilmenee syntymähetkellä, ja ihon depigmentaatio vaihtelee pelkästä valkoisesta etukarvasta ja vähäisestä ventraalisesta depigmentaatiosta lähes koko vartalon ja hiusten depigmentaatioon.

Tyypilliset löydökset fyysisessä tutkimuksessa

Fyysisessä tutkimuksessa kliiniset löydökset voivat vaihdella, ja niihin kuuluvat synnynnäiset valkoiset iholäiskät, jotka esiintyvät pääasiassa keskellä otsaa, rintakehällä, vatsan alueella, ja raajoissa, sekä valkoiset etukarvapeitteet (kuvio 1,kuvio 2). Piebaldsimille on tyypillistä, että näissä laikuissa voi joskus olla hyperpigmentoituneita makuloita (kuva 3). Valkoinen otsapenger on kolmion tai vinoneliön muotoinen keskiviivan keskellä oleva valkoinen makula päänahan etuosassa tai otsassa. Kulmakarvojen ja silmäripsien keskiosat voivat olla valkoiset.

Kuva 1.

Kuva 2.

Kuva 3.

Piebaldismissa valkoiset läiskät ovat sekä synnynnäisiä että kooltaan ja muodoltaan vakaita. Lievemmissä tapauksissa on kuitenkin raportoitu rajoitettua repigmentaatiota.

Café-au-lait-läiskät ovat yleinen löydös piebaldismissa, ja myös kainalo- ja/tai nivustaipeen pisamia esiintyy usein, minkä vuoksi useilla piebaldismia sairastavilla potilailla on diagnosoitu virheellisesti neurofibromatoosi. Silmän tai korvan melanosyytit ovat harvoin vaurioituneet tässä taudissa. Toisin kuin Waardenburgin oireyhtymässä, piebaldismiin ei liity kuuroutta, ja se johtaa yleisemmin valkoisiin, depigmentoituneisiin (melanosyytittömiin) ihoalueisiin kuin hiusten vaurioitumiseen.

Diagnostisten tutkimusten odotettavissa olevat tulokset

Histologisesti melanosyytit puuttuvat kokonaan depigmentoituneista makuloista. Ihobiopsia ei kuitenkaan yleensä ole tarpeen, sillä piebaldismin diagnoosi tehdään yleensä kliinisin perustein. Laboratorioarviointi tai kuvantamistutkimukset eivät edistä diagnoosia. Koska piebaldismi on perinnöllinen sairaus, sukuhistoria olisi tarkistettava. Potilailla, joilla on epätyypillinen taudinkuva ja joilla epäillään piebaldismia, diagnoosi voidaan varmistaa korkean resoluution karyotyypillä ja mahdollisesti fluoresoivalla in situ -hybridisaatiolla (FISH), jossa käytetään KIT-koetinta.

Diagnoosin varmistus

Piebaldismin erotusdiagnoosiin kuuluvat muut synnynnäiset tai hankitut häiriöt, joille on ominaista depigmentoituneet ihomuutokset:

Hankitut depigmentoitumishäiriöt

Vitiligo: sitä ei esiinny syntyessä. Tila alkaa yleensä lapsuudessa tai nuoressa aikuisuudessa. Depigmentoituneet hiukset. Symmetrisesti depigmentoituneet valkoiset laikut. Taipumus periytyvään ihoon. Koebner-ilmiö. Voi olla etenevä. Yhteys autoimmuunisairauksiin (Hashimoto-tyreoidiitti, Gravesin tauti, alopecia areata, insuliiniriippuvainen diabetes mellitus, pernicious anemia)

Vogt-Koyanagi-Haradan oireyhtymä: autoimmuunisairaus, joka vaikuttaa silmiin, ihoon, kuulojärjestelmään ja keskushermostoon. Harvinainen valkoihoisilla henkilöillä. Autoimmuunisairaus. Neljä peräkkäistä vaihetta: prodromaalivaihe (kuume, päänsärky, oksentelu, meningismi, psyykkisen tilan muutokset), uveiittivaihe, toipilasvaihe (vitiligo, hiuspohjan, kulmakarvojen, silmäripsien ja kainalokarvojen polioosi), neljäs vaihe, jossa on toistuvia uveiittikohtauksia

Syntyperäiset depigmentaatiohäiriöt:

Okulokutaaninen albinismi: Ihon herkkyys ultraviolettisäteilylle, näköhäiriöt (nystagmus, fotofobia, alentunut näöntarkkuus), suurentunut riski sairastua muihin kuin melanooma-ihosyöpiin

Hermansky-Pudlak-oireyhtymä: Harvinainen, okulokutaaninen albinismi, verihiutaleiden varastointialtaan puutos, joka johtaa verenvuototautiin, keroidivarastosairaus, joka johtaa keuhkofibroosiin, munuaisten vajaatoimintaan, granulomatoottiseen koliittiin. Kuolee neljännen tai viidennen elinvuosikymmenen aikana keuhkofibroosiin

Chediak-Higashin oireyhtymä: Erittäin harvinainen, okulokutaaninen albinismi, neutropenia, toistuvat infektiot, trombosytopenia, verenvuototauti, neurologiset viat. Kuolemaan johtavat infektiot tai verenvuodot ensimmäisellä vuosikymmenellä

Griscellin oireyhtymä: Erittäin harvinainen, okulokutaaninen albinismi, vaikea immuunipuutos, neurologisia vikoja. Kuolemaan johtava ensimmäisen elinvuosikymmenen aikana

Waardenburgin syndrooma (tyypit 1-4): Valkoiset iholaikut, synnynnäinen kuurous, heterokromia iridis, dystopia canthorum.

Muut ihosairaudet, joihin liittyy hypopigmentoitunutta makulaa

Hypopigmentoitunut mycosis fungoides (MF): Tämä on harvinainen MF:n muunnos, jota raportoidaan lähinnä aasialaista tai afrikkalaista alkuperää olevilla potilailla. Siinä esiintyy pysyviä, usein kutisevia, hypopigmentoituneita laikkuja kehon muilla kuin valonalaisilla alueilla.

Tuberoosiskleroosi: Diagnoosin saamiseksi on täytettävä erityiset diagnostiset kriteerit. Hypopigmentoituneita (luonnonvalkoisia) leesioita ovat mm. segmentaalinen hypomelanoosi, konfettimaiset hypopigmentoituneet makulatuurat, tuhkanlehtimäiset makulatuurat.

Tinea versicolor: Malassezia furfurin aiheuttama ihon sieni-dermatoosi. Hypopigmentoituneita, hilseileviä plakkeja, jotka sijaitsevat yleisimmin vartalolla. Uusiutuminen on yleistä

Nevus depigmentosus: Synnynnäinen hypopigmentoitunut makula tai plakki. Vakaa. Ei ylitä keskiviivaa. Ilmentää mosaiikisuutta

Nevus anemicus: Synnynnäinen, paikallinen vaskulaarinen häiriö. Hypopigmentoitunut makula. Normaalit melanosyytit ja melaniini. Leesion hankaaminen ei aiheuta eryteemaa. Häviää diaskopiassa

Kuka on vaarassa sairastua tähän tautiin?

Piebaldismi on harvinaista, arvioitu esiintyvyys on 1/100 000. Se periytyy tyypillisenä autosomaalisena dominanttihäiriönä, jonka esiintyvyys miehillä ja naisilla on yhtä suuri. Sukuhistoria on positiivinen. Joillakin potilailla on raportoitu sporadista, ei-perinnöllistä piebaldismia, johon liittyy dysmorfisia piirteitä ja yleensä henkistä jälkeenjääneisyyttä.

Prenataalidiagnoosi on mahdollinen KIT-geenin DNA-pohjaisen mutaatioanalyysin avulla. KIT-geenin mutaatioita ei löydy noin neljännekseltä tyypillistä piebaldismia sairastavista potilaista, mikä viittaa siihen, että muilla, vielä tunnistamattomilla ihmisen piebaldismilokeroilla saattaa olla merkitystä.

Mikä on taudin syy?

Etiologia

Piebaldismi on harvinainen, autosomaalisesti dominoiva synnynnäinen pigmentaatiohäiriö, jolle on ominaista hypomelanoosi. Melanosyyttien kehityksen ja toiminnan polku on monimutkainen, ja mutaatiot eri strategisissa kohdissa aiheuttavat erilaisia tautitiloja. Erityisesti mutaatiot voivat vaikuttaa:

• melanobastien migraatioon neuraaliharjanteesta ihoon (Waardenburgin oireyhtymä, piebaldismi)

• melanosomin melanosomisynteesiin (okulokutaaninen albinismi)

• melanosomin muodostumiseen melanosyyteissä (Hermansky-Pudlakin oireyhtymä, Chediak-Higashin oireyhtymä)

• kypsän melanosomin siirtyminen dendriittien kärkiin

Patofysiologia

Piebaldismi on peräisin mutaatioista, jotka liittyvät melanoblastien kehitykseen ja migraatioon neuraalisesta rungosta iholle. Ihmisen piebaldismi johtuu heterotsygoottisista ”loss-of’-fuction”-mutaatioista KIT-geenissä, joka on kartoitettu kromosomille 4q12. KIT koodaa solupinnan transmembraanista tyrosiinikinaasireseptoria KIT-ligandille (mastosolujen kasvutekijä, kantasolutekijä, terästekijä), joka osallistuu pigmenttisolujen kehitykseen.

KIT-reseptori koostuu ekstrasellulaarisesta domeenista, joka koostuu viidestä immunoglobuliinin toistosta, transmembraanisesta domeenista ja intrasellulaarisesta tyrosiinikinaasialueesta. Piebald-potilailla tunnistetut cKIT:n mutaatiot vaihtelevat karkeista deletioista missense-virheisiin, ja ne kaikki periytyvät autosomaalisesti dominoivina ominaisuuksina, mikä viittaa annosvaikutukseen. Genotyypin ja siitä johtuvan kliinisen fenotyypin välillä on korrelaatio riippuen mutaation sijainnista KIT-geenissä. Transmembraanialueella tai sen läheisyydessä sijaitseviin mutaatioihin (riippumatta tyypistä) liittyy keskivaikea fenotyyppi. Aminoterminaalisen solunulkoisen ligandia sitovan alueen frameshift-mutaatiot johtavat sairauden lievempään muotoon, kun taas solunsisäisen tyrosiinikinaasialueen pistemäiset missense-mutaatiot johtavat vaikeimpaan fenotyyppiin.

Yhmisten piebaldismissa on havaittu myös SCF- ja SLUG-mutaatioita. Erityisesti piebaldismi on yhdistetty inaktivoiviin mutaatioihin tai deleetioihin SLUG-geenissä kromosomissa 8q11. Nämä mutaatiot johtavat vähentyneeseen reseptorityrosiinikinaasi-signalointiin, heikentyneeseen melanoblastien kehitykseen ja melanogeneesin vähenemiseen. Piebaldismia sairastavilla ihmisillä, joilla ei ole c-KIT-mutaatioita, havaittiin heterotsygoottisia deletioita, jotka kattavat SLUG-geenin koodaavan alueen. SLUG-mutaatio raportoitiin myös Waardenburgin oireyhtymässä, tyyppi 2, ja näiden vaikutusten selitykseksi ehdotettu mekanismi liittyy MITF:n sitoutumiseen SLUG:n promoottoriin.

Joitakin potilaita on raportoitu, joilla sporadinen, ei-perinnöllinen piebaldismi, johon liittyy dysmorfisia piirteitä ja tavallisesti älyllistä jälkeenjääneisyyttä, on seurausta KIT-geeniin vaikuttavista kromosomideleetioista ja muista uudelleenjärjestelyistä. Monilla potilailla, joilla esiintyy epätyypillistä piebaldismia, ei ole havaittavissa KIT- tai SLUG-geenin vikoja, mikä viittaa siihen, että näillä potilailla voi olla mutaatioita muissa geeneissä, joita ei ole vielä selvitetty.

On raportoitu KIT-mutaation kantajista, joilla on sensorineuraalinen kuurous ja joilla ei ole ihon pigmenttimuutoksia, mikä viittaa mahdolliseen päällekkäiseen oireyhtymään piebaldismin ja Waardenburgin oireyhtymän välillä.

Systeemilliset vaikutukset ja komplikaatiot

Piebaldismi on hyvänlaatuinen häiriö, joka aiheuttaa vain kosmeettisia ongelmia. Niinpä piebaldismia sairastavilla potilailla esiintyy tyypillisesti vain ihoon ja hiuksiin vaikuttavaa tyypillistä depigmentaatiota.

Piebaldismia sairastavilla potilailla verkkokalvon ja iiriksen pigmentaatio on normaali, näköhermoissa ei ole mitään albinismiin liittyviä poikkeavuuksia, ja näkö on normaali.

Korvan melanosyytit ovat harvoin vaurioituneet piebaldismissa, joten toisin kuin Waardenburgin oireyhtymässä, piebaldismiin ei liity kuuroutta.

Hoitovaihtoehdot

Hoitovaihtoehdot on koottu taulukkoon I.