12 kroków do rozpoznania wysokiego ciśnienia krwi – Zrozumieć nadciśnienie

Przewidywany czas czytania: 10 minut

Wysokie ciśnienie krwi (BP), zwane również nadciśnieniem, zwiększa ryzyko chorób serca, udaru mózgu i chorób nerek. Jest jedną z najważniejszych przyczyn przedwczesnej śmierci na świecie.

W 2025 r. szacuje się, że 1,56 miliarda dorosłych będzie żyło z nadciśnieniem (1). Według Światowej Organizacji Zdrowia (WHO) nadciśnienie tętnicze zabija prawie 8 milionów ludzi rocznie.

Ogółem szacuje się, że około 20% dorosłych na świecie ma nadciśnienie tętnicze. W 1991 roku National High Blood Pressure Education Program (NHBPEP) oszacował, że w Stanach Zjednoczonych na nadciśnienie tętnicze chorowało 43,3 miliona dorosłych (2). Częstość występowania drastycznie wzrasta u pacjentów w wieku powyżej 60 lat.

Zasadnicze znaczenie dla pracowników służby zdrowia i pacjentów ma zrozumienie, w jaki sposób mierzy się ciśnienie tętnicze, jak diagnozuje się nadciśnienie i jakie są najczęstsze pułapki, których należy unikać przy podejmowaniu decyzji, czy nadciśnienie występuje, czy nie.

Definicja ciśnienia tętniczego

Za każdym razem, gdy mięsień sercowy kurczy się, pompuje krew do tętnic, aby zaopatrzyć tkanki i narządy organizmu w krew bogatą w tlen. Ciśnienie tętnicze jest miarą ciśnienia w tętnicach. Można to porównać do ciśnienia wody w wężu ogrodowym, z wyjątkiem tego, że ściana tętnicy jest żywą tkanką.

BP jest rejestrowane jako dwie liczby, np. 125/80 milimetrów rtęci (mm Hg). Pierwsza liczba to ciśnienie skurczowe, czyli takie, kiedy mięsień sercowy kurczy się, a krew jest pompowana do tętnic. Niższa liczba, ciśnienie rozkurczowe, to ciśnienie, kiedy serce rozluźnia się i napełnia krwią, pomiędzy uderzeniami.

Definicja normalnego ciśnienia krwi i nadciśnienia

Następująca klasyfikacja ciśnienia tętniczego i nadciśnienia jest najczęściej stosowana (3):

• Normalne: skurczowe ciśnienie tętnicze niższe niż 120 mm Hg, rozkurczowe ciśnienie tętnicze niższe niż 80 mm Hg
• Nadciśnienie: Skurczowe BP 120-139 mm Hg, rozkurczowe BP 80-89 mm Hg
• Nadciśnienie 1 stopnia: Skurczowe BP 140-159 mm Hg, rozkurczowe BP 90-99 mm Hg
• Stopień 2: Skurczowe BP 160 mm Hg lub większe, rozkurczowe BP 100 mm Hg lub większe

W 2017 roku American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) zaktualizowało swoje wytyczne dotyczące zapobiegania, wykrywania, oceny i postępowania w nadciśnieniu tętniczym u dorosłych, eliminując klasyfikację stanu przednadciśnieniowego i dzieląc je na dwa poziomy (4).

• Normalne: Mniej niż 120/80 mm Hg;
• Podwyższone: Skurczowe między 120-129 i rozkurczowe mniej niż 80;
• Stopień 1: Skurczowe między 130-139 lub rozkurczowe między 80-89;
• Stopień 2: Skurczowe co najmniej 140 lub rozkurczowe co najmniej 90 mm Hg;
• Kryzys nadciśnieniowy: Skurczowe powyżej 180 i/lub rozkurczowe powyżej 120, przy czym pacjenci wymagają szybkiej zmiany leków, jeśli nie ma innych oznak problemów, lub natychmiastowej hospitalizacji, jeśli są oznaki uszkodzenia narządów.

Jednakże wielu ekspertów odmówiło udzielenia poparcia wytycznym ACC/AHA z 2017 roku (5). Ich główne zastrzeżenia dotyczą nowej klasyfikacji nadciśnienia tętniczego i docelowego ciśnienia tętniczego 130 mm Hg skurczowego, ze szczególnymi obawami dotyczącymi osób starszych.

Amerykańskie Kolegium Lekarzy (ACP) i Amerykańska Akademia Lekarzy Rodzinnych (AAFP) wydały własne wytyczne dla starszych dorosłych (w wieku 60 lat i starszych) zalecające docelowe ciśnienie skurczowe poniżej 150 mm Hg lub poniżej 140 mm Hg u wybranych osób z wysokim ryzykiem sercowo-naczyniowym, co, jak stwierdzają, „zapewnia optymalną równowagę korzyści i szkód (6).”

Understanding How Blood Pressure Changes With Age

Postępujący wzrost ciśnienia tętniczego jest obserwowany wraz z wiekiem.

Jednakże nadciśnienie związane z wiekiem wydaje się być w przeważającej mierze skurczowe, a nie rozkurczowe. Skurczowe BP wzrasta w ósmej lub dziewiątej dekadzie życia, podczas gdy rozkurczowe BP pozostaje stałe lub zmniejsza się po 40 roku życia. Stąd ciśnienie tętna, różnica pomiędzy ciśnieniem skurczowym i rozkurczowym, wzrasta wraz z wiekiem

Powszechność nadciśnienia tętniczego wzrasta znacząco wraz z wiekiem we wszystkich grupach płciowych i rasowych. Oszacowano, że częstość występowania nadciśnienia tętniczego wzrasta o około 5% na każdy 10-letni przedział wiekowy.

Kodeksowy wzorzec ciśnienia krwi

Ciśnienie krwi jest zazwyczaj niższe w nocy, podczas snu, a następnie zaczyna wzrastać na kilka godzin przed przebudzeniem. Szczyt osiąga rano, krótko po przebudzeniu. Następnie późnym popołudniem i wieczorem ciśnienie tętnicze zaczyna ponownie spadać.

Początek wielu ostrych zdarzeń sercowo-naczyniowych i mózgowo-naczyniowych wykazuje wzór dzienny, z największą zachorowalnością i śmiertelnością we wczesnych godzinach porannych. Silne, choć poszlakowe, dowody sugerują, że poranny wzrost ciśnienia tętniczego może przyczyniać się do wystąpienia ostrych epizodów sercowo-naczyniowych (7).

Zrozumienie sposobu pomiaru ciśnienia tętniczego

Prawidłowy pomiar ciśnienia tętniczego jest niezbędny w diagnostyce nadciśnienia tętniczego. Aparaty do pomiaru ciśnienia tętniczego muszą być odpowiednio skalibrowane, a rozmiar mankietu musi być odpowiednio dobrany.

Pacjent powinien znajdować się w pozycji siedzącej, z podpartymi plecami i nie skrzyżowanymi nogami. Ciśnienie rozkurczowe może być wyższe o 6 mm Hg, jeśli plecy są niepodparte, a ciśnienie skurczowe może być podniesione o 2-8 mm Hg, jeśli nogi są skrzyżowane (8).

Pacjent nie powinien rozmawiać podczas procedury, ponieważ może to podnieść mierzoną wartość nawet o 8-15 mm Hg (9)

Oto, co możesz zrobić, aby zapewnić prawidłowy odczyt (10):

• Nie pij napojów zawierających kofeinę ani nie pal w ciągu 30 minut przed badaniem.
• Siedź spokojnie przez pięć minut przed rozpoczęciem badania.
• Podczas pomiaru usiądź na krześle ze stopami na podłodze i ramieniem podpartym tak, aby łokieć znajdował się mniej więcej na wysokości serca.
• Nadmuchiwana część mankietu powinna całkowicie zakrywać co najmniej 80% ramienia, a mankiet powinien być założony na gołą skórę, nie na koszulę.
• Nie należy rozmawiać podczas pomiaru.
• Pomiar ciśnienia należy wykonać dwukrotnie, z krótką przerwą pomiędzy pomiarami. Jeśli odczyty różnią się o 5 punktów lub więcej, należy dokonać pomiaru po raz trzeci.

Different Measurement Strategies For Detecting Hypertension

Istnieją trzy różne strategie pomiaru w celu wykrycia nadciśnienia tętniczego:

• Ambulatory BP-monitoring (ABPM)
• Home BP monitoring
• Office-based measurements

Aczkolwiek badania przesiewowe w kierunku nadciśnienia tętniczego są często wykonywane w gabinecie lekarskim, wiele osób z wysokimi pomiarami BP w gabinecie nie będzie miało nadciśnienia przy dalszych badaniach (11). Jest to często spowodowane nadciśnieniem białego fartucha.

Monitorowanie ABPM jest preferowaną metodą wykrywania nadciśnienia. Jeśli ABPM nie jest wykonalne, można zastosować domowe monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Nadciśnienie białego fartucha

Niezbędne jest zrozumienie, że ciśnienie tętnicze nie jest stałą wartością. BP zmienia się w ciągu dnia w odpowiedzi na to, co robimy i co dzieje się wokół nas.

Niektórzy ludzie z normalnym BP stwierdzają, że wzrasta ono podczas wizyty u lekarza. Stan ten nazywany jest nadciśnieniem białego fartucha lub efektem białego fartucha (nazywany również izolowanym nadciśnieniem klinicznym lub biurowym).

Efekty białego fartucha często występują, ponieważ denerwujemy się przed badaniem ciśnienia tętniczego przez lekarza lub pielęgniarkę. Większość z nas ma tendencję do odczuwania większego napięcia w środowisku medycznym niż w otoczeniu, które jest nam znane, choć nie zawsze to zauważamy.

Niekiedy efekt białego fartucha może być silny, uniemożliwiając ustalenie prawidłowego ciśnienia tętniczego w gabinecie lekarskim. Dlatego w diagnostyce nadciśnienia tętniczego nie należy polegać na pomiarach ciśnienia w gabinecie.

Osoby z nadciśnieniem białego fartucha mogą być czasami narażone na zwiększone ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych i mogą rozwinąć nadciśnienie tętnicze. Z tego powodu zaleca się ścisłą obserwację (12).

Efekt białego fartucha może utrzymywać się przez lata. Można go uniknąć stosując ABPM lub domowe monitorowanie ciśnienia tętniczego.

Ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego (ABPM)

ABPM jest wykonywane za pomocą małego cyfrowego aparatu do pomiaru ciśnienia tętniczego, zwykle przymocowanego do pasa wokół ciała i połączonego z mankietem na ramieniu. Urządzenie wykonuje pomiary ciśnienia tętniczego regularnie przez 24-48 godzin, zwykle co 15-20 minut w ciągu dnia i co 30-6 minut w nocy.

Pomiary ciśnienia tętniczego są zapisywane w urządzeniu, a średnie dzienne (dobowe) i nocne (nocne) wartości ciśnienia tętniczego są określane na podstawie danych przez komputer.

ABPM zostało uznane za standard referencyjny w diagnostyce nadciśnienia tętniczego i jest lepszym predyktorem ryzyka chorób układu sercowo-naczyniowego w porównaniu z konwencjonalnymi pomiarami biurowymi (13).

Wartości referencyjne dla ambulatoryjnego monitorowania ciśnienia krwi (ABPM)

Gdy stosowane jest ABPM, nadciśnienie tętnicze jest definiowane jako 24-godzinne średnie ciśnienie tętnicze większe lub równe 125/75 mm Hg (13).

Patrząc na poszczególne pomiary, normalne ambulatoryjne ciśnienie tętnicze nie powinno być wyższe niż 135/85 mm Hg w ciągu dnia i nie wyższe niż 120/70 mm Hg w nocy. Poziomy powyżej 140/90 mm Hg w ciągu dnia i 125/75 mm Hg w nocy powinny być uważane za nieprawidłowe (13).

Dipping i Non-Dipping

Średnie ciśnienie tętnicze w nocy jest o około 15 procent niższe niż w ciągu dnia. Osoby, u których dochodzi do tej normalnej zmiany fizjologicznej, określa się mianem dippers.

Nieudany spadek ciśnienia krwi o co najmniej 10 procent podczas snu nazywany jest non-dipping.

Mechanizmy leżące u podstaw non-dipping nie są znane, ale melatonina może odgrywać pewną rolę (14).

Non-dipping może być związany ze zwiększonym ryzykiem sercowo-naczyniowym (15).

Domowe pomiary ciśnienia krwi

Do domowych pomiarów ciśnienia tętniczego można stosować stosunkowo niedrogie urządzenia półautomatyczne. Pomiary te lepiej korelują z wynikami 24-godzinnego ABPM niż z BP wykonanym w gabinecie lekarskim (16).

Niejasny jest optymalny harmonogram domowych pomiarów ciśnienia tętniczego. Dowody sugerują, że aby prawidłowo ocenić ciśnienie krwi, należy wykonać 12-14 pomiarów. Powinny one obejmować zarówno pomiary poranne, jak i wieczorne w ciągu jednego tygodnia (17).

W pozycji siedzącej, pacjent powinien dokonywać dwóch pomiarów (oddzielonych od siebie jedną do dwóch minut) rano i wieczorem przez co najmniej trzy, a najlepiej siedem kolejnych dni. Pomiary z pierwszego dnia należy odrzucić; domowe ciśnienie krwi jest definiowane jako średnia wszystkich pozostałych pomiarów.

Należy pamiętać, że domowe pomiary ciśnienia tętniczego mogą się znacznie różnić w zależności od takich czynników, jak spożycie kofeiny w stresie, palenie tytoniu, ćwiczenia fizyczne i naturalne wahania okołodobowe.

Pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych

Pomimo swoich ograniczeń, pomiary ciśnienia tętniczego w warunkach gabinetowych są nadal podstawową techniką stosowaną na całym świecie do wykrywania i leczenia nadciśnienia tętniczego.

Klinicyści i pacjenci powinni być świadomi możliwości wystąpienia nadciśnienia białego fartucha.

Może być konieczne wielokrotne wykonywanie pomiarów w różnych dniach. Przed pomiarem ciśnienia tętniczego pacjent powinien siedzieć spokojnie przez pięć minut. Ważna jest pozycja pacjenta, rozmiar mankietu i jego umiejscowienie.

Podsumowanie

Zasadnicze znaczenie dla pracowników służby zdrowia i pacjentów ma zrozumienie, w jaki sposób mierzy się ciśnienie tętnicze, jak diagnozuje się nadciśnienie i jakie są najczęstsze pułapki, których należy unikać przy podejmowaniu decyzji o tym, czy nadciśnienie jest obecne, czy nie.

Biurowe pomiary ciśnienia tętniczego mają ograniczoną wartość ze względu na częstość występowania nadciśnienia białego fartucha.

Ambulatoryjne pomiary ciśnienia tętniczego (ABPM) są uważane za standard odniesienia w diagnostyce nadciśnienia tętniczego i zapewniają lepsze przewidywanie ryzyka chorób sercowo-naczyniowych w porównaniu z konwencjonalnymi pomiarami biurowymi.