2021 ACA out-of-pocket maximums, ESR penalties, other changes ahead

HHS określa roczną korektę do ACA’s in-network OOP maximums and ESR assessments. HHS dostosowuje te parametry za pomocą „procentu dostosowania składki”, który odzwierciedla wzrost średniej składki na prywatne ubezpieczenie zdrowotne per capita od 2013 roku. Ostateczny procent dostosowania składki na rok 2021 wynosi 1,3542376277.

2021 ACA in-network OOP maximums

Używając ostatecznego procentu korekty składki, 2021 ACA in-network OOP maximums for EHBs under nonrandfathered group health plans are:

• Self-only coverage: $8,550
  • Ta kwota jest również wbudowanym indywidualnym maksimum in-network OOP dla pokrycia rodzinnego. Samodzielnie ubezpieczone i ubezpieczone w dużej grupie nieposiadające statusu prawnego plany zdrowotne muszą wbudować indywidualny maksymalny limit OOP w sieci w każdym poziomie pokrycia szerszym niż pokrycie samoistne, który ma limit OOP dla rodziny większy niż wymagany przez ACA limit OOP dla pokrycia samoistnego.
• Pokrycie inne niż self-only: $17,100

Liczby te stanowią 4,9% wzrost z maksymalnych limitów OOP na 2020 rok w wysokości $8,150 (self) i $16,300 (inne). Limity mają zastosowanie do wszystkich kosztów OOP dla sieci EHBs dostarczanych przez plany nieposiadające statusu prawnego.

Jak IRS ogłosił w maju (Rev. Proc. 2020-32), plany zdrowotne o wysokim udziale własnym (HDHPs) kwalifikujące się do pracy z kontami oszczędnościowymi (HSAs) mają 2021 maksymalne koszty OOP w sieci – $7,000 dla siebie i $14,000 dla innych pokryć – niższe niż limity ACA.

2021 ESR assessments projected

The premium adjustment factor is also applied to adjust the required contribution percentage that employers use to determine the affordability of coverage for ESR compliance. Chociaż IRS nie ogłosił jeszcze oficjalnie skorygowanych kwot na rok 2021, stosując ostateczny procent korekty składki, Mercer przewidział następujące oceny ESR na rok 2021:

• Pracodawcy nie oferujący pokrycia: $2,700 na pracownika pełnoetatowego (wzrost o 5,1% z kwoty $2,570 na rok 2020)
• Pracodawcy oferujący pokrycie, które jest nieprzystępne cenowo lub nie ma minimalnej wartości: $4,060 na pracownika pełnoetatowego, który otrzymuje subsydiowane pokrycie za pośrednictwem publicznej giełdy (wzrost o 5.2% wzrost z kwoty $ 3,860 na rok 2020)

IRS ma ogłosić kwoty oceny 2021 w regularnie aktualizowanych Q&As (#55) o wymaganiach ACA’s ESR umieszczonych na stronie internetowej agencji.

Lastyczność w traktowaniu kuponów producentów leków

Ostateczne zawiadomienie wyjaśnia traktowanie bezpośrednich obniżek kosztów producentów leków, w tym kuponów, przy śledzeniu maksymalnego OOP w sieci ACA w ramach planów nonrandfathered. O ile prawo stanowe nie stanowi inaczej, grupowe plany zdrowotne i ubezpieczyciele mogą – ale nie są zobowiązani – zaliczyć do maksimum OOP każdą formę bezpośredniej redukcji kosztów, w tym kupony, które producenci leków oferują uczestnikom programu kupującym określone leki. Dzieje się tak nawet wtedy, gdy wsparcie producenta dotyczy leku bez medycznie odpowiedniego odpowiednika generycznego, takiego jak lek specjalistyczny.

W rezultacie, plany i emitenci mają elastyczność w określaniu, czy włączyć lub wyłączyć bezpośrednie wsparcie producentów leków z maksimum OOP ACA, niezależnie od tego, czy medycznie odpowiedni odpowiednik generyczny jest dostępny. Powinno to złagodzić niektóre obawy związane z tzw. programami akumulacji copay i innymi umowami z menedżerami świadczeń farmaceutycznych (PBM), które zostały stworzone głównie z myślą o rosnących kosztach leków specjalistycznych. Jednakże, inne przepisy federalne i/lub prawa stanowe mogą ograniczać sposób stosowania zasady maksymalnej kwoty OOP:

• Zasady HSA/HDHP. Wliczanie kuponów na leki do maksymalnej kwoty OOP dla HDHP kwalifikującego się do HSA spowoduje problemy z przestrzeganiem przepisów. Sekcja 223 kodeksu podatkowego i Q&A-9 w Obwieszczeniu IRS 2004-50 stanowią, że HDHP mogą zaliczyć na poczet minimalnego rocznego udziału własnego tylko rzeczywisty koszt ekonomiczny pokrycia świadczenia przez osobę fizyczną. Jednakże, karty rabatowe na leki nie dyskwalifikują odbiorcy z możliwości skorzystania z HSA, tak długo, jak dana osoba nadal ponosi koszty leków (po uwzględnieniu rabatu) oraz większość innych wydatków na opiekę zdrowotną, aż do momentu osiągnięcia udziału własnego HDHP. Ostateczne obwieszczenie HHS odnosi się do tych wytycznych IRS i mówi, że HDHP muszą pominąć wszelkie rabaty i zniżki osób trzecich – czy to z kart rabatowych, czy z kuponów na leki – przy określaniu, czy dana osoba spełniła warunki udziału własnego. W rezultacie, sponsorzy planu mogą zdecydować się na kumulowanie kuponów na leki w celu osiągnięcia maksymalnego kosztu OOP HDHP, ale nie mogą wliczać tych kwot do rocznego udziału własnego HDHP.
• Prawa stanowe. Sponsorzy planu z umowami ubezpieczeniowymi powinni zauważyć, że prawo federalne generalnie nie wyklucza bardziej rygorystycznych przepisów stanowych w tej dziedzinie. Kilka stanów wymaga, aby ubezpieczyciele stosowali kupony na leki do maksymalnej kwoty OOP w pewnych sytuacjach. Niektóre stany mogą wymagać od ubezpieczycieli, aby nie wliczali tych kwot, gdy dostępne są leki generyczne. Ubezpieczone grupowe plany zdrowotne będą musiały stosować się do obowiązującego prawa stanowego.

Nie jest wymagane nowe zawiadomienie. Niezależnie od tego, w jaki sposób plany zdecydują się zastosować kupony na leki do maksymalnej kwoty OOP, HHS zachęca plany do umieszczenia tej informacji w widocznym miejscu w komunikacji z uczestnikami programu. Chociaż zasada HHS nie nakłada żadnych nowych wymagań dotyczących wyjaśnienia, w jaki sposób kupony leków są traktowane, wymagania dotyczące ujawniania ERISA prawdopodobnie mają zastosowanie, a także wszelkie zasady ujawniania ubezpieczeń państwowych dla ubezpieczonych uzgodnień.

Układy dotyczące zwrotu kosztów leczenia

Regulacja 2019 pozwala pracodawcom sponsorować dwa nowe rodzaje układów zwrotu kosztów leczenia (HRA): indywidualne pokrycie HRA i wyłączone świadczenia HRA. Te odmiany dołączają do trzeciego typu, kwalifikowanych HRAs dla małych pracodawców (QSEHRAs), wprowadzonych przez ustawę 21st Century CURES Act (Pub. L. No. 114-255). (Aby uzyskać szczegółowe informacje na temat wymagań QSEHRA, zobacz IRS Notice 2017-67.)

Poprzez wskazówki i zasięg do pracodawców, administracja skupiła się na tym, jak pracodawcy mogą korzystać z tych nowych HRAs jako mechanizmu zapewniającego nieopodatkowane pokrycie dla niektórych pracowników. Na początku tego roku, HHS opublikował wskazówki dotyczące procesu dla stanów, aby ograniczyć HRAs excepted-benefit z refundacji krótkoterminowych, ograniczonych czasowo składek ubezpieczeniowych. HHS organizuje również webinaria dla pracodawców na temat HRAs z indywidualnym pokryciem. W międzyczasie, IRS jest odpowiedzialny za sfinalizowanie zasad, w jaki sposób indywidualne HRA współgrają z wymogami ACA ESR i zasadami niedyskryminacji dla samofinansujących się grupowych planów zdrowotnych zgodnie z sekcją 105(h) Internal Revenue Code.

Ostateczne zawiadomienie HHS zawiera dwie zasady techniczne dla HRAs o wyłączonych korzyściach sponsorowanych przez rządy państwowe i lokalne oraz dla QSEHRAs z latami planowanymi bez kalendarza.

Ogłoszenie dla państwowych i lokalnych rządowych HRAs o wyłączonych korzyściach

Regulacje 2019 dla HRAs o wyłączonych korzyściach zauważyły, że istniejące zasady powiadamiania ERISA wymagają informowania uczestników o tym, jak działa ten nowy rodzaj HRA. Jednak ERISA nie ma zastosowania do planów sponsorowanych przez pracodawców państwowych i samorządowych, pozostawiając te plany bez żadnych wymagań dotyczących zawiadomień dla HRAs o wyłączonych korzyściach. HHS odniósł się do tego pominięcia w ostatecznej regule na 2021.

Efektywne dla lat planowych rozpoczynających się w dniu lub po 11 stycznia 2021 roku, państwa i samorządów pracodawców sponsorujących wyłączone-benefit HRAs muszą przestrzegać wymogów zawiadomienia podobne do zasad ERISA zawiadomienia. Zawiadomienie musi zawierać informacje o kwalifikowalności do wyjątków HRA, roczne lub dożywotnie limity i inne limity pokrycia, a także opis świadczenia.

Plany muszą dostarczyć zawiadomienie w ciągu 90 dni po pracownik staje się uczestnikiem, a następnie corocznie. Plany muszą rozpowszechniać zawiadomienie „w sposób rozsądnie obliczony w celu zapewnienia rzeczywistego odbioru”, ale HHS nie ogranicza stosowania dostawy elektronicznej.

Specjalne zapisy dla niekalendarzowych QSHERAs

While HRAs są ogólnie uważane za grupowe plany zdrowotne, prawo wyraźnie zabrania traktowania QSEHRAs jako grupowych planów zdrowotnych. W rezultacie, zasady pozwalające każdemu, kto posiada HRA z indywidualnym pokryciem, który ma niekalendarzowy rok planowy (rozpoczynający się w dniu innym niż 1 stycznia) na specjalne zapisy do indywidualnego ubezpieczenia poza normalnym otwartym okresem zapisów nie mają zastosowania do QSEHRA.

Zmiany w obliczeniach MLR ubezpieczycieli i raportowaniu EHB przez państwa

Dwa nowe obowiązki zgodności dla ubezpieczycieli i stanów mogą mieć pewien pośredni wpływ na sponsorów planów dużych pracodawców. Jedna zmiana wpływa na to, jak ubezpieczyciele rozliczają się z rabatów na leki i innych ustępstw cenowych w obliczeniach MLR. Druga zmiana modyfikuje sposób, w jaki stany raportują o EHBs i narzuconych przez państwo świadczeniach.

Zmiana MLR na rabaty na leki PBM

Podług zasad MLR ACA, ubezpieczyciele muszą wydać minimalny procent swoich składek na zapewnienie opieki zdrowotnej i powiązanych działań jakościowych lub zapłacić rabat ubezpieczonemu. Pracodawcy otrzymujący rabat jako ubezpieczony posiadacz polisy planu muszą następnie określić, czy rabat jest aktywem planu, którym muszą podzielić się z uczestnikami.

Podług obecnych zasad ubezpieczyciel musi zgłosić i odliczyć od swojego MLR poniesione roszczenia tylko rabaty na leki lub inne koncesje cenowe, które otrzymuje i zatrzymuje, a nie jakiekolwiek otrzymane i zatrzymane przez jego PBM. Zgodnie z ostatecznym obwieszczeniem, ubezpieczyciel będzie musiał również zmniejszyć swój MLR poniesionych roszczeń o wszelkie rabaty na leki i inne koncesje cenowe otrzymane i zatrzymane przez PBMs, które świadczą usługi dla ubezpieczyciela.

Ubezpieczyciele będą również musieli zgłaszać rabaty i koncesje cenowe otrzymane i zatrzymane przez PBMs jako koszty nonclaim. HHS szacuje, że ta zmiana zwiększy rabaty MLR wypłacane posiadaczom polis indywidualnych i pracodawcom o ponad 18 milionów dolarów rocznie.

Te zmiany nie wejdą w życie aż do roku sprawozdawczego 2022 MLR (z raportami złożonymi w 2023 r.).

Pod istniejącymi zasadami EHB, obowiązkowe świadczenia wynikające z działań państwa po 31 grudnia 2011 r., nie są uważane za EHB (nawet jeśli są zawarte w państwowym planie odniesienia), chyba że te świadczenia są wymagane na mocy prawa federalnego. Państwa i ubezpieczyciele muszą rozliczyć i zapłacić za dodatkowe koszty tych upoważnionych świadczeń.

Aby lepiej śledzić ten wymóg i zwiększyć przejrzystość, HHS będzie wymagać, aby państwa corocznie zgłaszały, które upoważnione świadczenia nie liczą się jako EHB, a które są EHB. Stany muszą dokonać pierwszego rocznego złożenia tych informacji do Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) do 1 lipca 2021 r. CMS udostępni te informacje publicznie na swojej stronie internetowej.

Ta przejrzystość może okazać się pomocna dla dużych pracodawców, którzy konsultują stronę internetową CMS, aby ustalić, które świadczenia są EHB w każdym stanie. Jednakże, informacje na stronie internetowej CMS nie zawsze są jasne lub aktualne. W zależności od tego, jak nowy wymóg raportowania zostanie wdrożony, może dać pracodawcom lepsze informacje o tym, które świadczenia w benchmarku stanu są EHBs.

Zakupy oparte na wartości

Ogłoszenie końcowe zawiera dobrowolne standardy promowania projektów ubezpieczeniowych opartych na wartości (VBIDs) dla kwalifikowanych planów zdrowotnych (QHPs). Chociaż ta inicjatywa dotyczy tylko ubezpieczycieli QHP, pracodawcy mogą chcieć być informowani o modelach opartych na wartości, które mogą stać się dostępne w ramach nacisku administracji Trumpa na efektywne kosztowo projekty planów i przejrzystość kosztów i pokrycia.

Przykłady VBID. Zawiadomienie zawiera przykłady usług o wysokiej wartości i leków z dowodami skuteczności klinicznej dla większości pacjentów, takich jak glukometry i paski testowe dla cukrzycy, leki przeciwdepresyjne i buprenorfina-nalokson. HHS zachęca ubezpieczycieli do rozważenia zaoferowania tych wysokowartościowych pozycji z niższym lub zerowym udziałem w kosztach. Obwieszczenie wymienia również usługi o niskiej wartości – takie jak terapia wiązką protonów dla raka prostaty, testowanie witaminy D i nieuprzywilejowane leki markowe – dla których dowody kliniczne sugerują, że niewielu konsumentów zobaczy korzyści kliniczne. W przypadku tych pozycji, HHS zaleca ubezpieczycielom rozważenie wyższego podziału kosztów.

Dobrowolne przyjęcie. HHS zachęca, ale nie wymaga od ubezpieczycieli przyjęcia projektów VBID dla QHPs. Ubezpieczyciele mają swobodę w projektowaniu struktur podziału kosztów, z zastrzeżeniem wymogów ACA dotyczących wartości aktuarialnej i zasad niedyskryminacji.

Kwestie dotyczące pracodawców

Jak pracodawcy zaczynają przygotowywać się do roku planowego 2021, oto kilka elementów w ostatecznym zawiadomieniu, które należy wziąć pod uwagę:

• Uwaga na maksymalne koszty OOP w sieci 2021 ACA w projektowaniu planu i planowaniu budżetu.
• Zastanów się, w jaki sposób elastyczność w zakresie rozliczania kuponów na leki i maksimów OOP wpływa na Twój obecny program leków na receptę. Polityka ta ma na celu zmniejszenie zakłóceń na rynku, które mogłyby powstać, gdyby zniżki kierowały uczestników do drogich leków markowych zamiast równie skutecznych leków generycznych. Sponsorzy planu powinni rozważyć, w jaki sposób ich obecny program zachęca do stosowania leków generycznych przy podejmowaniu decyzji, czy wliczać kupony leków do maksimów OOP.
• Sponsorzy planu, którzy uczestniczą w programach akumulacji copay, powinni mieć jasne zrozumienie tego, jak one działają i przekazać to uczestnikom i beneficjentom. Dla wielu ludzi, koszt leków na receptę jest jednym z najbardziej znaczących wydatków domowych. Osoby wybierające ubezpieczenie potrzebują lepszych sposobów przewidywania swoich rocznych wydatków na niektóre leki. Obecny szablon podsumowania świadczeń i pokrycia (SBC) wymaga, aby plany odpowiedziały na pytanie: „Co nie jest wliczone w limit wydatków na leki?”. Byłoby to dobre miejsce, aby wspomnieć, czy plan wlicza lub nie wlicza kuponów na leki do maksymalnego limitu OOP i/lub udziału własnego. Pracodawcy będą również musieli zmienić dokumenty planu, aby wskazać, jak traktowane są kupony na leki.
• Obwieszczenie końcowe nie odnosi się do pośrednich płatności pomocy pacjentom, takich jak kwoty crowdfundingowe, wsparcie producenta trwałego sprzętu medycznego lub umorzenie długu medycznego. HHS nie znalazł dowodów na to, że te formy wsparcia tworzą takie same zakłócenia rynku jak kupony na leki, ale agencja monitoruje trendy. Plany powinny być informowane o płatnościach stron trzecich i innych płatnościach, które wpływają na projekt planu i wybory enrollee.
• Państwowe i samorządowe plany z wyłączonymi świadczeniami HRA muszą wysyłać powiadomienia o tych HRA dla lat planowych rozpoczynających się 11 stycznia 2021 r. lub później. Sponsorzy programów QSEHRA działających w roku nieskalendarzowym powinni uświadomić uczestnikom i beneficjentom, że będą mogli specjalnie zapisać się lub zmienić swoje indywidualne ubezpieczenie w roku nieskalendarzowym, aby dostosować się do roku planowego programu QSEHRA.
• Sponsorzy planów ubezpieczeniowych powinni uznać, że zmienione zasady MLR mogą zwiększyć wielkość rabatów MLR. Nawet bez zmiany zasad MLR, lepsze wyniki finansowe i stabilizacja rynku ubezpieczeń prywatnych oznaczają, że ubezpieczyciele prawdopodobnie wypłacą rekordową kwotę w rabatach MLR jeszcze w tym roku, według ostatniej notatki z danymi z Kaiser Family Foundation. Pracodawcy z ubezpieczonymi planami powinni zapoznać się z wytycznymi Departamentu Pracy z 2011 roku, jak traktować rabaty przewoźników, które są aktywami planu ERISA. Podobne zasady mają zastosowanie do rabatów lub zwrotów, które niektórzy ubezpieczyciele wydają teraz z powodu pandemii COVID-19.
• Plany powinny szukać zaktualizowanych informacji CMS na temat państwowych benchmarków EHB począwszy od końca przyszłego roku.