Opisaliśmy przypadek 95-letniej kobiety z kilkoma wcześniej istniejącymi chorobami współistniejącymi, u której wystąpiło COVID-19 pneumonia masked by aspiration pneumonia. Gdybyśmy nie znajdowali się w czasie pandemii SARS-CoV-2, byłby to klasyczny przypadek aspiracyjnego zapalenia płuc u chorej z otępieniem naczyniowym i dysfagią. Jednak po wstępnym rozpoznaniu okazało się, że jest to przypadek zapalenia płuc wywołanego przez COVID-19. Naszym zdaniem, ten opis przypadku podkreśla kilka ważnych aspektów COVID-19.
Na 2 marca 2020 r., W dniu przyjęcia do naszego oddziału, 1835 osób było testowanych dodatnio na SARS-CoV-2 w badaniu rRT-PCR we Włoszech, prawie wszystkie skoncentrowane w regionie Lombardii, a tylko 35 przypadków było testowanych dodatnio w naszym mniejszym regionie (Marche), głównie w północnej części, a nie w naszym mieście. Nasza pacjentka była przykutą do łóżka starszą osobą z bardzo ograniczonymi kontaktami społecznymi, która mieszkała w domu z synem i opiekunem, który nie zgłosił żadnego związku epidemiologicznego. Obie osoby były bezobjawowe. Wyniki te prawdopodobnie wskazują, że SARS-CoV-2 krążył w populacji włoskiej już od pewnego czasu i potwierdzają hipotezę, że wirus rozprzestrzeniał się w sposób niewykryty, prawdopodobnie za pośrednictwem osób bezobjawowych. Istnieją dowody, że SARS-CoV-2 może być przenoszony przez osoby bezobjawowe lub z łagodnymi objawami. Niektórzy autorzy, stosując model wnioskowania, oszacowali, że 86% wszystkich zakażeń w Chinach było nieudokumentowanych przed wprowadzeniem ograniczeń w podróżowaniu z 23 stycznia 2020 r., sugerując, że nieudokumentowane zakażenia mogły być źródłem 79% udokumentowanych przypadków . Hipoteza ta może być również prawdziwa w przypadku Włoch. Wyniki badania populacyjnego w Vo’ Euganeo (region Veneto, Włochy) wykazały, że większość osób zakażonych SARS-CoV-2 (50-75%) była bezobjawowa, prawdopodobnie stanowiąc „trudne źródło” zarażenia .
Retrospektywne badania chińskich pacjentów hospitalizowanych z powodu COVID-19 wykazały, że choroba ma inne cechy u starszych pacjentów. W rzeczywistości mieli oni wyższy stopień ciężkości choroby w porównaniu z pacjentami w młodym i średnim wieku, z wyższym wynikiem Pneumonia Severity Index (PSI), wyższym odsetkiem zajęcia wielu płatów, wyższym stężeniem białka C-reaktywnego i niższą liczbą limfocytów. Objawy na początku choroby COVID-19 często obejmują kaszel, duszność i gorączkę lub pomiar temperatury ≥ 38 °C. Jednak wielu starszych pacjentów z zapaleniem płuc często wykazuje nietypowe objawy i oznaki w porównaniu z dorosłymi. Starsi pacjenci z zapaleniem płuc są często afebrylni, z prawidłową liczbą WBC, podczas gdy ostre zmiany w stanie funkcjonalnym i psychicznym są bardzo powszechne. Duszność może być również trudna do oceny, biorąc pod uwagę ograniczoną aktywność fizyczną tych osób. Ze względu na możliwość wystąpienia nietypowych objawów, rozpoznanie zapalenia płuc u starszych pacjentów może stanowić wyzwanie. W dobie pandemii wirusowej obraz kliniczny może być jeszcze bardziej skomplikowany. W naszym przypadku za rozpoznaniem aspiracyjnego zapalenia płuc przemawiała obecność dysfagii, podwyższone stężenie białka C-reaktywnego oraz wyniki badania popłuczyn oskrzelowo-pęcherzykowych. Z drugiej strony, obecne były również inne typowe dla COVID-19 parametry laboratoryjne, takie jak wzrost stosunku białka C-reaktywnego do prokalcytoniny oraz bezwzględna limfopenia przy prawidłowej liczbie WBC. Parametry te u starszych pacjentów mogą być jednak trudne do interpretacji. Na przykład limfopenia jest bardzo powszechna u hospitalizowanych starszych pacjentów, stanowiąc typowy laboratoryjny marker kruchości .
Radiograficzne wyniki aspiracyjnego zapalenia płuc obejmują nacieki w segmentach płuc zależnych od siły ciężkości (segmenty górnego płata dolnego lub tylnego płata górnego, jeśli pacjent znajduje się w pozycji leżącej podczas zdarzenia, lub segmenty podstawne płata dolnego, jeśli pacjent jest wyprostowany podczas zdarzenia) . Z drugiej strony, GGOs i obustronne plamiste cieniowanie, głównie w płatach dolnych, są najczęstszymi wzorcami na TK klatki piersiowej u pacjentów z COVID-19 . W rzeczywistości te nieprawidłowości w TK, które nie są zwykle skorelowane z rozpoznaniem aspiracyjnego zapalenia płuc, stwierdzono w naszym przypadku. Wyniki TK klatki piersiowej (liczne obustronne GGO w połączeniu ze wzorem crazy-paving i obszarami konsolidacji) wskazywały, że COVID-19 był obecny od co najmniej około 5-7 dni przed badaniem. Jednak w tym czasie doświadczenie radiologów w interpretacji i wykrywaniu zapalenia płuc COVID-19 mogło być ograniczone przez brak rozprzestrzeniania się zapalenia płuc COVID-19 w naszym okręgu. Ponadto interpretacja wyników radiologicznych może być złożona u starszych pacjentów . W rzeczywistości, zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej jest często niejednoznaczne u starszych pacjentów z podejrzeniem ostrej infekcji dolnych dróg oddechowych . Jednocześnie rozpoznanie podejrzewanej choroby płuc może być trudne, nawet w tomografii komputerowej, pośród związanych z wiekiem zmian w miąższu płuc i kilku chorób współistniejących, które działają jako czynniki zakłócające. Na przykład GGOs, typowa cecha COVID-19, nie zostały powiązane ze zmianami związanymi z wiekiem, ale mogą być znalezione w zastoinowej niewydolności serca, bardzo częstym stanie u hospitalizowanych starszych pacjentów . Nasz pacjent miał wysoki poziom NT-proBNP przy przyjęciu, wskazujący na zdekompensowaną niewydolność serca. Ten wynik jest bardzo częsty u starszych pacjentów przyjmowanych z powodu infekcji płuc i innych infekcji, ale bez wstępnego rozpoznania niewydolności serca, i przewiduje śmiertelność wewnątrzszpitalną. Poziom prokalcytoniny przy przyjęciu (> 0,25 ng/ml) oraz wyniki płukania oskrzelowo-pęcherzykowego prawdopodobnie wskazywały na infekcję bakteryjną, co dodatkowo komplikowało obraz radiologiczny TK klatki piersiowej u naszego pacjenta. Obraz kliniczny może być dodatkowo komplikowany niską czułością testu rRT-PCR dla SARS-CoV-2 badanego wymazami z nosogardła i gardła .
W trakcie hospitalizacji wystąpiły dwa paroksyzmy migotania przedsionków o wysokiej częstości, co jest negatywnym czynnikiem prognostycznym w COVID-19, wraz z wysokim poziomem NT-proBNP i troponiny I . Świadczy to o tym, jak infekcja wirusowa może pogorszyć stabilne choroby współistniejące w układzie sercowo-naczyniowym, chociaż udokumentowano również bezpośrednie uszkodzenie mięśnia sercowego spowodowane SARS-CoV-2. Wcześniej istniejące schorzenia, zwłaszcza choroby układu krążenia i nerek, są bardziej rozpowszechnione u starszych pacjentów z ciężką postacią COVID-19 w porównaniu z pacjentami z łagodniejszą chorobą. Pacjenci ci często umierają z powodu pogorszenia się tych wcześniej istniejących warunków po zakażeniu SARS-CoV-2, co prowadzi do niewydolności wielonarządowej, podobnie jak w przypadku innych ciężkich zakażeń. Śmiertelność wśród pacjentów z ostrym uszkodzeniem nerek i chorobą COVID-19 jest czterokrotnie wyższa niż u pacjentów, którzy nie mają ostrego uszkodzenia nerek. Nasz pacjent miał zdekompensowaną niewydolność serca i zmarł z powodu powikłań kardiologicznych. Nadal nie ma konsensusu co do postępowania w zdekompensowanej niewydolności serca u starszych pacjentów, szczególnie jeśli dotyczy ona COVID-19. Jednak blokery układu renina-angiotensyna-aldosteron wiązały się z mniejszą śmiertelnością wewnątrzszpitalną u starszych pacjentów przyjmowanych z powodu schorzeń i leki te mogą być również przydatne w kontekście pandemii COVID-19. Dlatego konieczna jest staranna ocena i odpowiednie leczenie chorób współistniejących u pacjentów z COVID-19, zwłaszcza starszych .
W podsumowaniu, ten opis przypadku podkreśla, jak rozpoznanie zapalenia płuc wywołanego przez COVID-19 może stanowić wyzwanie u starszych pacjentów z chorobami współistniejącymi, biorąc pod uwagę możliwą nietypową prezentację i nakładanie się innych ostrych i przewlekłych stanów, które mogą komplikować interpretację wyników badań klinicznych, radiologicznych i laboratoryjnych. Co więcej, ten opis przypadku pokazuje, że prawdopodobnie istniały nieudokumentowane przypadki zakażeń z szerszym rozprzestrzenianiem się wirusa, zanim staliśmy się tego świadomi.