WNIOSKI-
Screening w kierunku nietolerancji glukozy jest zwykle wykonywany w ∼24-28 tygodniu ciąży. Jednak statystycznie istotna liczba matek z GDM rodzi duże dzieci pomimo dobrej kontroli glikemii w trzecim trymestrze ciąży (3). Wynika to z wpływu hiperglikemii matki na wzrost płodu we wczesnych tygodniach ciąży (7,8). Priming masy komórek β we wczesnej ciąży może odpowiadać za utrzymującą się hiperinsulinemię płodu przez całą ciążę i ryzyko przyspieszonego wzrostu, nawet jeśli matka cieszy się dobrą kontrolą metaboliczną w późniejszej ciąży (9).
W naszym badaniu, średnia A1C kobiet z prawidłową tolerancją glukozy wynosiła 5,3%. Radder i Van Roosmalen (10) udokumentowali, że poziom A1C wahał się od 5 do 6% u zdrowych kobiet w ciąży. W naszym badaniu średni poziom A1C u kobiet z GDM w momencie rozpoznania w różnych trymestrach wynosił 6% (6,04 ± 0,81). Przeanalizowaliśmy nasze wyniki, biorąc pod uwagę wartości OGTT i A1C, aby sklasyfikować kobiety, u których we wczesnej ciąży rozpoznano nietolerancję glukozy, jako kobiety przed GDM, z GDM lub z prawidłową tolerancją glukozy.
W grupie 1 kobiety, u których w pierwszym trymestrze ciąży rozpoznano GDM, również miały A1C ≥6%. U nich nietolerancję glukozy wykryto we wczesnych tygodniach ciąży i prawdopodobnie były one w stanie pre-GDM lub miały cukrzycę typu 2 przed poczęciem, ale wykryto ją w czasie ciąży. Kobiety z grupy 2 miały rozpoznaną GDM na podstawie OGTT, ale ich poziom A1C wynosił <6%. U nich nieprawidłowa tolerancja glukozy ujawniłaby się we wczesnych tygodniach ciąży, ale czas ekspozycji na hiperglikemię nie był wystarczająco długi, aby spowodować zmiany w poziomie A1C. Dlatego uznano, że kobiety te mają nietolerancję glukozy indukowaną ciążą (GDM). Kobiety z grupy 3 miały prawidłowy OGTT, ale A1C ≥6%. Historycznie rzecz biorąc, miały one indukowane ciążą zaburzenia odżywiania, które występują u niektórych kobiet we wczesnych tygodniach ciąży. Prawdopodobnie spowodowałoby to prawidłowy OGTT. Stanowią one złowieszczą grupę, w której istnieje większe prawdopodobieństwo wystąpienia pre-GDM i konieczności powtórzenia OGTT w kolejnych trymestrach. W trakcie obserwacji stwierdzono, że u wszystkich kobiet z grupy 3, które miały prawidłową tolerancję glukozy, w kolejnym trymestrze rozwinęła się GDM. W grupie 4 było 159 (61,9%) kobiet, które miały stężenie glukozy w osoczu 2-h <140 mg/dl i A1C również <6%. Wśród nich 78 miało A1C <6%, ale ≥5,3%. Spośród 78 kobiet ze stężeniem glukozy w 2-h osoczu <140 mg/dl i A1C <6%, ale >5,3%, 16 (20,5%) rozwinęło GDM w kolejnych wizytach. Analizując 2-h stężenie glukozy w osoczu w tej podgrupie kobiet, 23 (29,5%) z nich miało wartości rozproszone między 120 a 140 mg/dl (ryc. 1). Ta podgrupa wymaga szczególnej uwagi, gdyż zdaniem de Sereday i wsp. (11): wartość 2-h, 75-g OGTT z punktem odcięcia 119 mg/dl maksymalizowałaby zarówno jej czułość, jak i swoistość w przewidywaniu makrosomii. Sermer i wsp. (12) stwierdzili, że zwiększona nietolerancja węglowodanów u kobiet bez jawnej GDM wiąże się ze stopniowym wzrostem częstości występowania makrosomii. Również w naszej populacji zaobserwowaliśmy, że występowanie makrosomii miało charakter ciągły wraz ze wzrostem stężenia glukozy w 2-h osoczu od 120 mg/dl (3). W naszym badaniu wartości A1C pomiędzy 5,3 a 6,0% potwierdzały rozrzut nieprawidłowych wartości nietolerancji glukozy pomiędzy 120 a 140 mg/dl.
Kobiety z wcześnie rozpoznaną GDM, w pierwszej połowie ciąży, stanowią podgrupę wysokiego ryzyka w populacji GDM i mają zwiększoną częstość powikłań położniczych, nawracającej GDM w kolejnych ciążach oraz rozwoju cukrzycy typu 2 w przyszłości (5). Dlatego też kobiety z GDM we wczesnej ciąży mogą odnieść korzyści z wcześniejszej kontroli metabolicznej.
W badanej przez nas populacji, podczas prawidłowej ciąży, poziom A1C wynosił 5,3%. U kobiet z GDM poziom A1C wynosił 6%. Wartości te pomogłyby w rozróżnieniu między stanem przed GDM, GDM i prawidłową tolerancją glukozy w ciąży. Kobiety ciężarne z prawidłowym OGTT, ale A1C >6% oraz kobiety z wartościami A1C pomiędzy 5,3 a 6% wymagają szczególnej uwagi.
.