Abdominal Wall Reconstruction

Anatomia przedniej ściany jamy brzusznej

Warstwy anatomiczne ściany jamy brzusznej obejmują skórę, tkankę podskórną, powięź powierzchowną, powięź głęboką, mięśnie, powięź pozaotrzewnową i otrzewną. Anatomia ta może się różnić w zależności od różnych regionów topograficznych jamy brzusznej. Głównym źródłem integralności strukturalnej i wytrzymałości ściany jamy brzusznej jest warstwa mięśniowo-powięziowa. Do głównych sparowanych mięśni brzucha należą mięśnie skośne zewnętrzne, mięśnie skośne wewnętrzne, mięśnie poprzeczne brzucha (transversus abdominis) i mięśnie proste brzucha (rectus abdominis) oraz ich odpowiednie zrosty, które są ze sobą połączone i zapewniają wytrzymałość rdzenia oraz ochronę trzewi ściany jamy brzusznej. Integralność ściany jamy brzusznej jest niezbędna nie tylko do ochrony struktur trzewnych, ale także do stabilizacji tułowia oraz wspomagania ruchu i postawy tułowia.

Układ kostny

Wcześniej XIX-wieczny anatom August Rauber opisał dużą lukę w układzie kostnym pomiędzy dolnymi krawędziami klatki piersiowej a górną krawędzią miednicy jako lacuna sceleti sternopubica. Szczelina ta jest zamykana przez mięśnie brzucha i ich przyczepy. Układ kostny, który jest stosunkowo nieruchomy, stanowi punkty zaczepienia dla tkanek miękkich i mięśni ściany jamy brzusznej. Anatomia szkieletowa jamy brzusznej obejmuje wyrostek sutkowaty, chrząstki żeber 7-10, żebra 11 i 12, kręgi L1-L5, grzebienie biodrowe, przednią górną część kręgosłupa biodrowego (ASIS), kość łonową/grzebień kości łonowej oraz spojenie łonowe. Struktura mięśniowo-aponeurotyczna ściany jamy brzusznej jest połączona z żebrami od góry, kośćmi miednicy od dołu i kręgami od tyłu.

Powięź powierzchowna

Powięź powierzchowna ściany jamy brzusznej dzieli się na warstwę powierzchowną i głęboką. Może być tak cienka jak pół cala lub mniej lub tak gruba jak 6 cali lub więcej. Powyżej pępka powięź powierzchowna składa się z jednej warstwy. Poniżej pępka powięź dzieli się na 2 warstwy: powięź Campera (powierzchowna warstwa tłuszczowa) i powięź Scarpy (głęboka warstwa błoniasta). Pomiędzy tymi dwiema warstwami znajduje się powierzchowny pęczek naczyniowo-nerwowy nadbrzusza. Tłuszcz podskórny brzuszny, który jest oddzielony powięzią Scarpa, ma bardzo zróżnicowaną grubość. Znaczenie kliniczne tej anatomii jest doceniane podczas projektowania płatów z tętnicy nabrzusznej powierzchownej dolnej (SIEA). Płat SIEA był używany jako płat szypułkowy do rekonstrukcji ręki lub jako płat wolny w rekonstrukcji piersi.

Powięź głęboka

Powięź głęboka jest cienką, twardą warstwą, która otacza i przylega do leżących u jej podłoża mięśni brzucha. Każdy mięsień brzucha ma element aponeurotyczny, który przyczynia się do powstania powięzi głębokiej. Poszczególne mięśnie brzucha zostały opisane poniżej.

Powięź podsercowa i otrzewnowa

Powięź podsercowa jest również znana jako powięź pozaotrzewnowa i służy do wiązania otrzewnej z powięzią głęboką ściany brzucha lub z zewnętrzną wyściółką przewodu pokarmowego. Może ona otrzymywać różne nazwy w zależności od swojej lokalizacji (np. powięź poprzeczna, gdy znajduje się głęboko przy tym mięśniu, powięź krzyżowa, gdy znajduje się obok tego mięśnia, powięź biodrowa). Otrzewna jest cienką (jednokomórkową) błoną wyściełającą jamę brzuszną. Jest ona przydatna w zabiegach rekonstrukcyjnych, ponieważ stanowi warstwę pomiędzy jelitem a siatką. Ponadto badania wykazały przydatność cienkiego, elastycznego, wyścielonego otrzewną płata prostego w rekonstrukcjach ściany pochwy.

Warstwa mięśniowo-powięziowa

Ściana brzucha obejmuje 5 sparowanych mięśni (3 mięśnie płaskie, 2 mięśnie pionowe). 3 mięśnie płaskie to mięsień skośny zewnętrzny, mięsień skośny wewnętrzny i mięsień poprzeczny brzucha (transversus abdominis). Ta trójwarstwowa struktura, w połączeniu z rozległymi aponeuros, działa w sposób synkinetyczny nie tylko w celu ochrony trzewi brzusznych, ale również w celu zwiększenia ciśnienia w jamie brzusznej, co ułatwia defekację, mikcję i poród. Dwa mięśnie pionowe to rectus abdominis i pyramidalis. Połączenie warstw powięziowych tych mięśni tworzy 3 wyraźne linie powięziowe: linea alba i 2 linie półksiężycowate. Linia alba powstaje w wyniku połączenia obu pochewek mięśnia prostego w linii środkowej, natomiast linie półksiężycowate powstają w wyniku połączenia aponeuronów mięśnia skośnego zewnętrznego, skośnego wewnętrznego i poprzecznego brzucha na bocznych granicach mięśnia prostego brzucha.

Mięsień skośny zewnętrzny

Mięsień skośny zewnętrzny jest największym i najgrubszym z płaskich mięśni ściany brzucha. Wywodzi się z dolnych 8 żeber, łączy się z mięśniami latissimus dorsi i serratus anterior, biegnie w kierunku dolno-przyśrodkowym, przyczepiając się poprzez mięsień przywodzący centralnie na linii alba. Po stronie dolnej ścięgno mięśnia skośnego zewnętrznego zagina się i tworzy więzadło pachwinowe pomiędzy ASIS a kością łonową. Przyśrodkowo w stosunku do spojenia łonowego, mięsień skośny zewnętrzny jest połączony z grzebieniem kości łonowej. Przesuwając się ku górze w kierunku przyśrodkowej części więzadła pachwinowego, otwór w wędzidełku tworzy pierścień pachwinowy powierzchowny. Unerwienie mięśnia skośnego zewnętrznego pochodzi z 6 dolnych gałęzi przednich ramienia piersiowego oraz z pierwszej i drugiej gałęzi przedniej ramienia lędźwiowego.

Mięsień skośny wewnętrzny

Mięsień skośny wewnętrzny pochodzi z przedniej części grzebienia biodrowego, bocznej połowy do dwóch trzecich więzadła pachwinowego oraz tylnego aponeurosis mięśnia poprzecznego brzucha. Włókna skośne wewnętrzne biegną ku górze i przodowi pod kątem prostym do włókien skośnych zewnętrznych i przyczepiają się do chrząstek czterech dolnych żeber. Włókna przednie stają się aponeurotyczne w okolicy dziewiątej chrząstki podżebrowej.

Na bocznej granicy mięśnia prostego brzucha i powyżej linii łukowatej aponeuroza dzieli się przednio i tylno, aby objąć mięsień prosty i pomóc w utworzeniu pochewek mięśnia prostego. Jednakże poniżej linii łuku aponeuroza mięśnia skośnego wewnętrznego nie dzieli się, co skutkuje brakiem tylnej pochewki mięśnia prostego. Włókna aponeurotyczne dolne przebiegają łukowato nad powrózkiem nasiennym, przechodzą przez kanał pachwinowy, a następnie schodzą ku tyłowi pierścienia powierzchownego i przyczepiają się do grzebienia łonowego. Najbardziej podrzędne przyśrodkowe włókna ścięgniste łączą się z włóknami aponeurotycznymi mięśnia poprzecznego brzucha, tworząc ścięgno spojenia, które również przyczepia się do grzebienia łonowego.

Mięsień poprzeczny brzucha

Mięsień poprzeczny brzucha jest najbardziej wewnętrznym z 3 płaskich mięśni brzucha. Włókna mięśnia poprzecznego brzucha przebiegają przeważnie w orientacji poziomej. Ma 2 mięsiste początki i 1 aponeurotyczny początek. Pierwszy mięsisty początek pochodzi z przednich trzech czwartych grzebienia biodrowego i bocznej trzeciej części więzadła pachwinowego, podczas gdy drugi początek pochodzi z wewnętrznej powierzchni dolnych sześciu chrząstek kostnych, gdzie krzyżują się one z włóknami przepony. Pomiędzy tymi dwoma mięsistymi początkami znajduje się aponeurotyczne pochodzenie z wyrostków poprzecznych kręgów lędźwiowych. Włókna te biegną przyśrodkowo do bocznej granicy mięśnia prostego. Od około 6,6 cm poniżej wyrostka sutkowatego do linii łukowatej, wstawka jest aponeurotyczna i przyczynia się do powstania tylnej pochewki mięśnia prostego.

Rectus abdominis

Mięśnie proste brzucha są sparowanymi, długimi, pasmowatymi mięśniami, które są głównymi pionowymi mięśniami przedniej ściany brzucha. Mięsień prosty brzucha jest przerwany na całej swojej długości przez 3-4 ścięgniste przyczepy, z których wszystkie przylegają do pochewki mięśnia prostego przedniego i są oddzielone linią górną (linea alba). Te napisy mogą być uwidocznione zewnętrznie u dobrze rozwiniętych osobników wtórnie do więzadeł powięziowo-skórnych.

Ścięgno przyśrodkowe mięśnia prostego brzucha wywodzi się z spojenia łonowego, a ścięgno boczne mięśnia prostego brzucha wywodzi się z grzebienia łonowego. Przyczepia się ono do przednich powierzchni piątej, szóstej i siódmej chrząstki spojenia łonowego oraz wyrostka rylcowatego. Boczna granica każdego mięśnia prostego i jego pochewka łączą się z aponeurosis mięśnia skośnego zewnętrznego, tworząc linea semilunaris. Mięsień prosty brzucha (rectus abdominis) pełni funkcję napinacza ściany brzucha i zginacza kręgów. Dodatkowo, mięsień ten pomaga stabilizować miednicę podczas chodzenia, chroni trzewia brzuszne i pomaga w wymuszonym wydechu.

Powłoka mięśnia prostego jest silnym, półwłóknistym przedziałem, w którym znajdują się mięśnie proste, naczynia nadbrzusza górnego i dolnego oraz nerwy międzyżebrowe i podżebrowe dolne 5. Powstaje w wyniku przeplatania się włókien aponeurotycznych z 3 płaskich mięśni brzucha. Pochewka mięśnia prostego przedniego jest połączeniem aponeurozy mięśnia skośnego zewnętrznego i przedniej warstwy mięśnia skośnego wewnętrznego. Poszycie tylne mięśnia prostego składa się z tylnej warstwy ścięgna mięśnia skośnego wewnętrznego, ścięgna mięśnia poprzecznego brzucha oraz powięzi poprzecznej. Powyżej brzegu kostnego pochewka mięśnia prostego tylnego nie występuje, ponieważ mięsień skośny wewnętrzny jest przyczepiony do brzegu kostnego, a mięsień poprzeczny brzucha przebiega wewnątrz chrząstek kostnych.

Mięsień piramidowy

Mięsień piramidowy jest małym mięśniem trójkątnym położonym przed dolnym aspektem mięśnia prostego brzucha; mięśnia piramidowego nie ma u około 20% populacji. Mięsień piramidalny wywodzi się z ciała kości łonowej bezpośrednio poniżej wstawki mięśnia prostego brzucha i wstawia się do kresy białej poniżej pępka, aby pomóc w stabilizacji dolnej linii środkowej.

Linia łukowata

Powyżej linii łukowatej powięź mięśnia prostego przedniego znajduje się przed mięśniem prostym, a powięź mięśnia prostego tylnego jest tylna w stosunku do mięśnia prostego. Poniżej linii łuku, te trzy wędzidełka łączą się ze sobą, tworząc wyłącznie przednią pochewkę mięśnia prostego, z niewielką ilością lub brakiem tylnej pochewki. Linia łukowata znajduje się zwykle w odległości 2 palców od pępka do połowy odległości między pępkiem a kością łonową. Jednak niektóre doniesienia w literaturze podają, że linia łukowata znajduje się bliżej 75% odległości między grzebieniem kości łonowej a pępkiem lub 1,8 cm powyżej ASIS.

Linia alba

Linia alba jest połączeniem przedniej i tylnej powięzi prostej; znajduje się w linii środkowej brzucha, między mięśniami prostymi, od kości szyjnej do kości łonowej. Linea alba jest trójwymiarową kompozycją włókien ścięgnistych pochodzących z mięśni ściany brzucha. Śródliniowe wstawki tych włókien odgrywają istotną rolę w stabilizacji ściany jamy brzusznej. W części czaszkowej przyczepiają się do wyrostka sutkowatego, a w części ogonowej do spojenia łonowego.

Linia semilunaris

Linia semilunaris widoczna jest jako para linijnych odcisków na skórze, które odpowiadają najbardziej bocznym krawędziom mięśnia prostego brzucha. Linie te są widoczne u osoby, która jest sprawna fizycznie, ale zasłonięte u osoby otyłej. Są one utworzone przez pasmo mięśni skośnych zewnętrznych, skośnych wewnętrznych i poprzecznych brzucha.

Dostarczanie naczyń i unerwienie

Płaszczyzna pomiędzy mięśniem skośnym wewnętrznym a mięśniem poprzecznym brzucha zawiera struktury nerwowo-naczyniowe, które zaopatrują mięśnie brzucha. Naczynia nadbrzusza głębokiego górnego i dolnego wchodzą do mięśnia prostego górnego i dolnego. Naczynia przezotrzewnowe wchodzą do mięśnia prostego w okolicy okołopępkowej. Ściana jamy brzusznej jest ukrwiona przez bezpośrednie naczynia skórne i mięśniowo-skórne naczynia przedziurawiające. 2 pododdziały perforatorów przebiegają przyśrodkowo i bocznie. Gałąź boczna jest zwykle gałęzią dominującą i zawiera większość naczyń perforujących. Perforatory powięziowo-skórne boczne przebijają aponeuros mięśnia skośnego wewnętrznego i zewnętrznego. Mogą przechodzić przez linię alba i wyłaniać się na bocznej stronie mięśnia prostego brzucha.

El-Mrakby i wsp. dokonali mikrodysekcji w celu analizy anatomii naczyniowej przedniej ściany brzucha. Stwierdzili, że perforatory mięśniowo-skórne są głównymi dostawcami krwi do przedniej ściany jamy brzusznej. Ponadto, naczynia te zostały podzielone na duże (bezpośrednie) i małe (pośrednie) perforatory. Perforatory pośrednie mają na ogół średnicę mniejszą niż 0,5 mm i kończą się w głębokiej warstwie tłuszczu podskórnego. I odwrotnie, perforatory bezpośrednie mają średnicę większą niż 0,5 mm i przebiegają w splocie podskórnym zaopatrując powierzchowną tkankę tłuszczową i skórę. Ponadto, El-Mrakby i wsp. opisali obszar boczny i dolny w stosunku do pępka jako obszar o największej koncentracji naczyń perforatorów. Ta sieć naczyniowa pozwala na wiele konstrukcji płatów, które mogą zawierać jedno lub kilka naczyń perforujących.

Badanie Hugera i wsp. sklasyfikowało naczyniowe ukrwienie ściany brzucha na 3 proste strefy dla abdominoplastyki.

Strefa I jest określona przez środkową część brzucha i jest zaopatrywana głównie przez głęboki łuk nadbrzusza. Gdy tętnica piersiowa wewnętrzna przechodzi za chrząstkami podżebrowymi, aby wejść w ścianę brzucha, daje początek tętnicy nabrzusznej górnej. Tętnica ta wnika do jamy brzusznej i biegnie pod powierzchnią płaszcza prostego tylnego. Tętnica nabrzuszna górna łączy się z tętnicą nabrzuszną głęboką dolną poprzez szereg naczyń dławicowych w obrębie odbytnicy powyżej pępka.

Strefa II jest określona przez podbrzusze i jest zaopatrywana przez gałęzie łuku nadbrzusza i tętnicy biodrowej zewnętrznej. Krew powierzchownie do powięzi jest dostarczana przez tętnicę nadbrzuszną powierzchowną i pudendalną powierzchowną. Obie te tętnice wywodzą się z tętnicy udowej. Tętnica biodrowa okalająca głęboka pochodzi od tętnicy biodrowej zewnętrznej i biegnie głęboko do wszystkich mięśni brzucha, zapewniając ukrwienie okolicy kręgosłupa biodrowego przedniego; przebija również wszystkie 3 mięśnie bocznej ściany brzucha i dostarcza znacznych rozmiarów perforator mięśniowo-skórny.

Strefa III obejmuje boki i boczną część brzucha. Dopływ krwi do tego obszaru pochodzi z tętnic międzyżebrowych, podżebrowych i lędźwiowych. Naczynia międzyżebrowe opuszczają klatkę żebrową i wchodzą na ścianę brzucha pomiędzy mięśniem poprzecznym brzucha i skośnym wewnętrznym, gdzie zespalają się z bocznymi gałęziami tętnicy nadbrzusznej górnej i tętnicy nadbrzusznej głębokiej dolnej.

Unerwienie czuciowe brzucha pochodzi z korzeni nerwów od T7 do L4. Nerwy te przebiegają w płaszczyźnie pomiędzy mięśniami skośnymi wewnętrznymi i poprzecznymi brzucha. Unerwienie ruchowe zapewniają nerwy międzyżebrowe, podżebrowe, iliohypogastryczne i ilioinguinalne. Nerwy te muszą być zachowane podczas rekonstrukcji ściany jamy brzusznej w celu zachowania czucia ściany jamy brzusznej i funkcji mięśni.

Zobacz Regiony i płaszczyzny jamy brzusznej, aby uzyskać więcej informacji.

.