Abiotrophia Bacteremia in a Patient with Neutropenic Fever and Antimicrobial Susceptibility Testing of Abiotrophia Isolates

Abstract

Opisujemy przypadek bakteriemii wywołanej przez Abiotrophia species u pacjenta z gorączką neutropeniczną i chorobą nowotworową, który otrzymywał profilaktycznie lewofloksacynę, po czym zastosowano terapię empiryczną z użyciem cefepimu; Organizm był oporny na oba antybiotyki. Przedstawiamy dane dotyczące wrażliwości na 20 dodatkowych izolatów Abiotrophia species z krwiobiegu.

Drobnoustroje Gram-dodatnie są coraz częściej przyczyną zakażeń u pacjentów z neutropenią i rakiem, a ostatnie doniesienia dokumentują rosnącą oporność tych organizmów na środki przeciwdrobnoustrojowe. Gatunki Abiotrophia to paciorkowce z niedoborem lub wariantem odżywczym, które zwykle opisywano u pacjentów z zapaleniem wsierdzia. Jednakże ostatnie doniesienie udokumentowało te organizmy jako przyczynę infekcji u pacjentów z neutropenią i nowotworami. Opisujemy przypadek zakażenia krwi wywołanego przez gatunek Abiotrophia, które wystąpiło u gorączkującego pacjenta z neutropenią i rakiem, który otrzymywał antybiotyki o szerokim spektrum działania. Organizm był oporny na lewofloksacynę i cefepim, 2 antybiotyki, które są często stosowane w profilaktyce i leczeniu w tej populacji pacjentów. Ponieważ dane dotyczące wrażliwości na gatunki Abiotrophia są ograniczone, przedstawiamy dane dotyczące wrażliwości dodatkowych 20 izolatów Abiotrophia z krwiobiegu.

Raport przypadku. U 61-letniego białego mężczyzny z myasthenia gravis rozwinęła się gorączka neutropeniczna 10 dni po otrzymaniu chemioterapii indukcyjnej z powodu ostrej białaczki szpikowej. Począwszy od dnia indukcji, pacjent otrzymywał profilaktycznie lewofloksacynę w dawce 500 mg doustnie raz na dobę, acyklowir w dawce 400 mg doustnie 3 razy na dobę i flukonazol w dawce 400 mg doustnie raz na dobę. Z powodu trądziku różowatego nadal przyjmował tetracyklinę w dawce 250 mg raz na dobę. Po wystąpieniu gorączki neutropenicznej przerwano leczenie lewofloksacyną i rozpoczęto dożylne podawanie cefepimu w dawce 2 g dwa razy na dobę. Wyniki badania przedmiotowego były bez zmian. Na uwagę zasługuje fakt, że pacjent miał linię centralną bez rumienia, bez oznak zapalenia błony śluzowej i bez obwodowych oznak zapalenia wsierdzia. Ponadto w chwili przyjęcia do szpitala nie stwierdzono zmian w szmerze sercowym.

Po raz pierwszy zastosowano leczenie ceftepimem z powodu gorączki neutropenicznej w 10. dniu po chemioterapii, a posiewy próbek krwi pobranych 2 dni później wykazały wzrost w automatycznym systemie do hodowli krwi (BacT/Alert; Organon-Teknika). W barwieniu metodą Grama stwierdzono obecność pałeczek Gram-dodatnich i Gram-ujemnych w łańcuchach oraz coccobacilli. Podhodowla dała wzrost tylko w próbkach posianych na wzbogaconym agarze czekoladowym. Obecność gatunku Abiotrophia została potwierdzona, gdy pleomorficzny organizm wykazał wzrost satelitarny na płytce agarowej z krwią owczą, która została posiana krzyżowo z Staphylococcus aureus. W przezklatkowym badaniu echokardiograficznym nie stwierdzono nieprawidłowości zastawkowych i rozpoczęto leczenie wankomycyną. U pacjenta początkowo wystąpiła deferencjacja; jednak jego neutropenia utrzymywała się, a badania wykazały nawrót AML

Identyfikacja izolatu przypadku. Izolat przypadku został zidentyfikowany przy użyciu systemu RapID ANA II (Innovative Diagnostic Systems) oraz przy użyciu cech różnicujących, takich jak zależność od pirydoksalu dla wzrostu, wytwarzanie dihydrolazy argininowej oraz zakwaszanie trehalozy, laktozy i d-rafinozy.

Izolaty kliniczne. Kliniczne izolaty z hodowli krwi uzyskane od 1 stycznia 1990 do 1 lutego 2000 roku w University of Texas Health Science Center, San Antonio, były analizowane za pomocą testów wrażliwości na środki przeciwdrobnoustrojowe in vitro. Izolaty przechowywano w temperaturze -70°C do czasu rozpoczęcia badań.

Testy wrażliwości na mikrorozcieńczenia bulionowe. MICs kilku środków przeciwdrobnoustrojowych określono przy użyciu metody mikrorozcieńczeń bulionowych zalecanej przez National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS) dla paciorkowców. Standardowe podłoże Mueller-Hinton z 3% dodatkiem zlizowanej krwi końskiej było dodatkowo uzupełnione 0,001% pirydoksalem. Stosowano standardową gęstość inokulum wynoszącą około 5 × 105 cfu/mL. Wartości MIC określano po 20-24 godzinach inkubacji. Do interpretacji MIC wykorzystano punkty załamania NCCLS MIC dla paciorkowców innych niż Streptococcus pneumoniae .

Organizm kontrolujący jakość.Szczep S. pneumoniae ATCC 49619 był badany jako organizm kontrolny przy użyciu tej samej pożywki i warunków badania. Spełniał on dopuszczalne zakresy kontroli jakości.

Wyniki. Izolat przypadku był zgodny z Abiotrophia elegans, na podstawie zależności od pirydoksalu dla wzrostu; obecności dihydrolazy argininy; braku produkcji α- lub β-galaktozydaz, N-acetylo-β-glukozaminidazy lub β-glukozydaz; oraz braku fermentacji trehalozy, laktozy lub drafinozy. Ponadto organizm wytwarzał aminopeptydazę pirolidonylową i aminopeptydazę leucynową. MICs uzyskane metodą mikrorozcieńczeń bulionowych dla izolatu przypadku i 20 dodatkowych izolatów z krwiobiegu przedstawiono w tabeli 1.

Dyskusja. Identyfikacja gatunków Abiotrophia może być trudna, ponieważ wygląd plamki Grama z bulionu do posiewów krwi może się różnić od gram-zmiennych kokcytów do gram-zmiennych pleomorficznych form bakteryjnych z owalnymi zgrubieniami, które są nieregularnie rozmieszczone wzdłuż pałeczki. Ponadto, organizm często nie rośnie na agarze z krwią lub agarze czekoladowym, ponieważ wymaga dodatkowego uzupełnienia składników odżywczych (np. pirydoksalu lub cysteiny). Rozsiewanie agaru z krwią z organizmem gram-dodatnim, takim jak S. aureus, lub z organizmami gram-ujemnymi lub drożdżami dostarczy gatunkom Abiotrophia niezbędnych składników odżywczych i pozwoli organizmowi rosnąć w postaci kolonii satelitarnych. Ze względu na wymagania wzrostu tego organizmu, testy wrażliwości najlepiej przeprowadzać przez uzupełnienie bulionu do mikrorozcieńczeń 0,001% chlorowodorkiem pirydoksalu .

Nasze dane dotyczące wrażliwości są zgodne z wcześniej zgłoszonymi danymi dotyczącymi oporności paciorkowców żywieniowo zmiennych na penicylinę, tetracyklinę i cefalosporyny drugiej lub trzeciej generacji . Ponadto opisujemy oporność na cefepim, erytromycynę, klindamycynę i meropenem oraz pośrednią wrażliwość na chloramfenikol. Dwa organizmy, u których stwierdzono oporność na meropenem, zostały wyizolowane w późniejszych latach pobierania materiału (1998 i 2000). Organizmy te były dodatkowo oporne na cefepim i wykazywały pośrednią wrażliwość na cefotaksym. Wszystkie 9 organizmów opornych na cefepim zostało wyizolowanych w latach 1995-2000 i wszystkie były pośrednio wrażliwe na cefotaksym. Spośród tych 9 izolatów, 1 był oporny, 2 były wrażliwe, a 6 było pośrednio wrażliwych na penicylinę. Na podstawie naszych danych nie jesteśmy w stanie określić, czy rozwój oporności na meropenem i cefepim był bezpośrednim wynikiem presji antybiotykowej.

Dalej donosimy o Abiotrophia elegans, która jest oporna na lewofloksacynę, co nie było wcześniej opisywane. Organizm ten był również oporny na cefepim i został wyizolowany od pacjenta z neutropenią wkrótce po tym, jak pacjent otrzymał 10 dni profilaktyki lewofloksacyny, podczas gdy pacjent otrzymywał terapię cefepimem przez 2 dni. Fluorochinolony, cefalosporyny trzeciej i czwartej generacji oraz karbapenemy są często stosowane jako profilaktyka lub empiryczna terapia przeciwbakteryjna po chemioterapii. Nasze dane sugerują, że te powszechnie stosowane środki przeciwdrobnoustrojowe mogą być nieskuteczne wobec niektórych gatunków Abiotrophia lub mogą przyczyniać się do rozwoju oporności. Ten przypadek i uaktualnione dane dotyczące wrażliwości dostarczają dowodów na znaczną oporność na środki przeciwdrobnoustrojowe w tym rodzaju i podkreślają potrzebę dokładnej identyfikacji i badania wrażliwości tego organizmu.