Abstract
Background. Wtórne nadciśnienie tętnicze jest rzadką przyczyną nadciśnienia tętniczego i u większości pacjentów nie zaleca się wykonywania szczegółowych badań, jednak dalsza ocena jest zalecana u młodych pacjentów z nadciśnieniem tętniczym. Prezentacja przypadku. 31-letnia kobieta zgłosiła się z wywiadem podwyższonego ciśnienia tętniczego. Badanie wtórnego nadciśnienia tętniczego nie wykazało żadnych nieprawidłowości w badaniach laboratoryjnych, jednak badanie ultrasonograficzne tętnic nerkowych wykazało obecność tętnicy dodatkowej górnej lewej i podejrzenie obustronnego przekrwienia żył nerkowych, które następnie oceniono za pomocą TK nerek z kontrastem. TK nerek wykazało ostialne zwężenie lewej tętnicy nerkowej dodatkowej. Ponadto stwierdzono również ucisk lewej żyły nerkowej pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną, co odpowiada zespołowi dziadka do orzechów. Podejrzewano, że nadciśnienie tętnicze jest wtórne do zwężenia tętnicy nerkowej dodatkowej. Po konsultacji z radiologiem interwencyjnym zalecono leczenie farmakologiczne, a kontrolę ciśnienia tętniczego uzyskano ostatecznie za pomocą jednego preparatu. Omówienie. Etiologia naczyniowo-nerkowa odpowiada za 1% przypadków łagodnego nadciśnienia tętniczego i do 45% przypadków ciężkiego nadciśnienia tętniczego. Dodatkowa tętnica nerkowa jest prawidłowym wariantem anatomicznym u około 30% populacji. Nadciśnienie tętnicze wtórne do zwężenia tętnicy nerkowej dodatkowej występuje rzadko, a opisy przypadków są bardzo nieliczne. Wnioski. Chociaż nadciśnienie tętnicze wtórne do zwężenia tętnicy nerkowej dodatkowej występuje rzadko i nie jest dobrze publikowane w literaturze medycznej, nieliczne opisy przypadków, w tym niniejszy, dowodzą, że zwężenie tętnicy nerkowej dodatkowej może leżeć u podstaw nadciśnienia tętniczego.
1. Background
Nadciśnienie tętnicze jest częstą diagnozą w Stanach Zjednoczonych, dotykającą około 30% dorosłych; jednak nadciśnienie wtórne jest rzadkie i odpowiada jedynie za 5-10% przypadków . Nadciśnienie tętnicze z przyczyn wtórnych jest bardziej powszechne w młodszej populacji, jednak może wystąpić w każdym wieku. Najczęstsze przyczyny wtórnego nadciśnienia zależą od wieku i obejmują choroby miąższu nerek, zwężenie tętnicy nerkowej, koarktację aorty, zaburzenia czynności tarczycy, hiperaldosteronizm, obturacyjny bezdech senny, zespół Cushinga i guz chromochłonny. Ocena w kierunku wtórnych przyczyn nadciśnienia nie jest zalecana u wszystkich osób z podwyższonym ciśnieniem tętniczym, ale powinna być rozważona u pacjentów z ciężkim lub opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym, obecnością uszkodzeń narządów końcowych lub wystąpieniem choroby przed 30 rokiem życia
2. Prezentacja przypadku
31-letnia kobieta zgłosiła się na rutynową wizytę u lekarza podstawowej opieki zdrowotnej i stwierdzono u niej podwyższone ciśnienie tętnicze 150/100, które utrzymywało się przy powtórnym pomiarze. Po zadaniu dodatkowych pytań pacjentka zgłosiła występowanie podwyższonego ciśnienia tętniczego w ciągu ostatnich 7 lat i straciła prawo do dalszej obserwacji. W wywiadzie stwierdzono migrenowe bóle głowy, a w przeszłości pacjent nie przebył żadnego zabiegu chirurgicznego. Aktualne leki to rizatriptan i ibuprofen stosowane w razie potrzeby w bólach głowy, około 2-3 razy w roku, oraz lewonorgestrel IUD w celach antykoncepcyjnych. W wywiadzie rodzinnym zwracały uwagę nadciśnienie tętnicze u dziadków ze strony matki i ojca oraz niedoczynność tarczycy u matki. Pacjentka była osobą niepalącą, sporadycznie nadużywającą alkoholu. BMI wynosiło 19. Badanie przedmiotowe było bez zmian.
Wykonano 24-godzinne ambulatoryjne monitorowanie ciśnienia tętniczego, które potwierdziło rozpoznanie nadciśnienia tętniczego. Ze względu na wiek pacjenta rozpoczęto wtórną diagnostykę nadciśnienia tętniczego. Ocena laboratoryjna obejmowała pełną morfologię krwi, podstawowy panel metaboliczny i tyreotropinę, które nie wykazały nieprawidłowości; stężenie aldosteronu i reniny w osoczu było w granicach normy i wynosiło odpowiednio 2,9 i 1,069; analiza moczu wykazała białko 1+ ze stosunkiem białko/kreatynina 0,44. Wykonano badanie ultrasonograficzne nerek, które wykazało obecność lewej tętnicy nerkowej dodatkowej oraz obustronne przekrwienie żył nerkowych. Obustronne główne tętnice nerkowe nie wykazywały cech zwężenia. Z uwagi na obecność zatorów w żyłach nerkowych zalecono wykonanie TK nerek z kontrastem, które wykazało ostialne zwężenie tętnicy nerkowej dodatkowej lewej (ryc. 1-3). Ponadto, zauważono również ucisk lewej żyły nerkowej pomiędzy aortą a tętnicą krezkową górną, zgodny z zespołem dziadka do orzechów (ryc. 2 i 4).
Przyczyną nadciśnienia tętniczego u tej 31-letniej kobiety było podejrzenie zwężenia lewej tętnicy nerkowej dodatkowej, które zidentyfikowano w badaniach obrazowych. Skonsultowano się z radiologiem interwencyjnym, który zalecił podjęcie próby leczenia farmakologicznego przed wykonaniem angiografii lub rewaskularyzacji. Rozpoczęto leczenie przeciwnadciśnieniowe nifedypiną o przedłużonym uwalnianiu w dawce 30 mg, które przerwano z powodu objawów ubocznych w postaci bólów głowy i obrzęków kończyn dolnych. Nifedypinę zastąpiono amlodypiną w dawce 10 mg, jednak amlodypina w maksymalnej dawce nie pozwoliła na uzyskanie pożądanego ciśnienia tętniczego. W tym czasie do leczenia dodano lisinopril w dawce 5 mg, uzyskując poprawę ciśnienia tętniczego, jednak u pacjentki wystąpiło kilka epizodów omdleń, prawdopodobnie spowodowanych niedociśnieniem ortostatycznym. Amlodypina została odstawiona, a dawkę lisinoprilu zwiększono do 10 mg i osiągnięto pożądany cel ciśnienia krwi bez istotnych działań niepożądanych.
3. Dyskusja
Nadciśnienie naczyniowe jest odpowiedzialne za około 1% przypadków łagodnego nadciśnienia i około 10-45% ciężkich przypadków. Dwie główne etiologie zwężenia tętnicy nerkowej to miażdżyca i dysplazja włóknisto-mięśniowa. Nadciśnienie tętnicze spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej jest wynikiem aktywacji układu renina-angiotensyna-aldosteron w wyniku niedokrwienia nerek. Standardem diagnostycznym jest inwazyjna angiografia, jednak ultrasonografia, angiografia rezonansu magnetycznego (MRA) i angiografia tomografii komputerowej (CTA) są preferowane jako nieinwazyjne badania wstępne. Potencjalne opcje leczenia obejmują farmakologiczne, jak również rewaskularyzację, z rewaskularyzacją typowo zarezerwowaną dla pacjentów z nadciśnieniem opornym na leki przeciwnadciśnieniowe lub postępującym pogorszeniem funkcji nerek .
Dodatkowe tętnice nerkowe są normalnym wariantem anatomicznym w około 30% populacji . Nadciśnienie tętnicze spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej dodatkowej przy braku zwężenia głównych tętnic nerkowych jest niezwykle rzadkie, z bardzo nielicznymi przypadkami opisanymi w raportach przypadków. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, w opublikowanej literaturze istnieją tylko dwa opisy przypadków pacjentów z podwyższonym ciśnieniem krwi i wtórnym nadciśnieniem tętniczym, u których stwierdzono zwężenie tętnicy nerkowej dodatkowej.
Zeina i wsp. opisali przypadek 35-letniej kobiety z opornym na leczenie nadciśnieniem tętniczym, pomimo stosowania wielu leków przeciwnadciśnieniowych. Wykonano inwazyjną angiografię, która wykazała zwężenie tętnicy nerkowej dodatkowej o wyglądzie zgodnym z dysplazją włóknisto-mięśniową. Wykonano rewaskularyzację za pomocą angioplastyki balonowej, uzyskując poprawę ciśnienia tętniczego i możliwość osiągnięcia pożądanego celu ciśnieniowego za pomocą jednego leku przeciwnadciśnieniowego.
Akbeyaz i wsp. opisują przypadek 13-letniej kobiety z nadciśnieniem tętniczym wtórnym do zwężenia tętnicy nerkowej dodatkowej, stwierdzonego w badaniu ultrasonograficznym nerek i potwierdzonego w angiografii TK. Pacjentka otrzymała leczenie farmakologiczne przeciwnadciśnieniowe i uzyskano docelowe wartości ciśnienia tętniczego. Podczas rutynowej kontroli dwa miesiące później stwierdzono, że ciśnienie krwi pacjenta jest znacznie niższe niż w poprzednich pomiarach, a leczenie przeciwnadciśnieniowe zostało stopniowo zmniejszone i przerwane. Ponownie wykonano badanie USG nerek, w którym nie uwidoczniono tętnicy dodatkowej. Podejrzewano spontaniczne zapadnięcie się naczynia. Pacjent pozostał normotensyjny i nie wymagał żadnego dodatkowego leczenia .
W naszym przypadku, pacjent był również młodą kobietą z nadciśnieniem tętniczym, które podejrzewano, że jest spowodowane zwężeniem tętnicy nerkowej dodatkowej, które zostało odkryte w badaniach obrazowych. W przeciwieństwie do tego, nasz pacjent otrzymał CT nerek z kontrastem. Ta metoda obrazowania nie jest zwykle zalecana do oceny zwężenia tętnic nerkowych, jednak badanie to było zalecane w celu dalszej oceny obustronnego przekrwienia żył nerkowych, które było widoczne w badaniu ultrasonograficznym nerek i przypadkowo odkrytego zwężenia lewej tętnicy nerkowej dodatkowej. Obrazowanie również ujawniło kompresję lewej żyły nerkowej między aortą a tętnicą krezkową górną zgodną z zespołem dziadka do orzechów. Rozważaliśmy zespół dziadka do orzechów jako możliwą etiologię nadciśnienia tętniczego u pacjenta ze względu na niewielką liczbę opublikowanych opisów przypadków, które sugerowały, że nadciśnienie tętnicze może być rzadkim objawem zespołu dziadka do orzechów. Jednak w zdecydowanej większości tych przypadków u pacjentów występowały dodatkowe objawy, które są powszechnie kojarzone z zespołem dziadka do orzechów, w tym ból w dole brzucha i krwiomocz. Ze względu na brak dodatkowych objawów u naszego pacjenta sugerujemy, że zwężenie tętnicy nerkowej dodatkowej jest najbardziej prawdopodobną etiologią nadciśnienia tętniczego u tego pacjenta. Nadciśnienie tętnicze u naszego pacjenta było ostatecznie kontrolowane na jednym leku przeciwnadciśnieniowym i nie wymagało dalszych badań inwazyjnych ani interwencji.
4. Wnioski
Chociaż nadciśnienie tętnicze wtórne do zwężenia tętnicy nerkowej dodatkowej jest rzadkie i nie jest dobrze opublikowane w literaturze medycznej, kilka opisów przypadków, w tym ten, pokazują, że zwężenie tętnicy nerkowej dodatkowej może być podstawową etiologią nadciśnienia tętniczego.
Dostępność danych
Informacje dotyczące tego przypadku są dostępne w elektronicznym rekordzie medycznym Tripler Army Medical Center.
Ujawnienie
Poglądy wyrażone w tym artykule są poglądami autorów i nie odzwierciedlają oficjalnej polityki ani stanowiska Departamentu Armii, Departamentu Obrony lub rządu Stanów Zjednoczonych.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie mają konfliktu interesów.
.