Abstract
Accessory soleus muscle (ASM) is a rare supernumerary anatomical variant that commonly presents as a posteromedial ankle swelling, which may become painful during physical activity. Ponieważ ASM może imitować guza tkanek miękkich, istotne jest różnicowanie tego schorzenia z ganglionem, lipomą, naczyniakiem, synoviomą i mięsakiem. ASM może jednak przebiegać również z zespołem bólowym, charakteryzującym się bólem i parestezją stawu skokowego i stopy, naśladującym zespół cieśni stępu (tarsal tunnel syndrome – TTS). W niniejszym artykule przedstawiono dwa przypadki ASM. Pierwszy przypadek miał typową prezentację z bolesnym obrzękiem kostki tylno-przyśrodkowej. Po wstępnej ocenie, rozpoznanie potwierdzono za pomocą rezonansu magnetycznego (MRI), a ASM leczono poprzez całkowitą resekcję. W drugim przypadku wystąpił ból i parestezja w prawej kostce i stopie, ale nie zauważono obrzęku. Początkowo został błędnie zdiagnozowany przez reumatologa, a następnie przeoczony na rezonansie magnetycznym przez specjalistę radiologii mięśniowo-szkieletowej i z tego powodu źle leczony przez wielu lekarzy, zanim został skierowany do naszej poradni. Po dalszej ocenie, diagnoza została potwierdzona, a ASM było leczone poprzez całkowitą resekcję połączoną z odbarczeniem tunelu stępu. Według naszej najlepszej wiedzy, jest to pierwszy opisany przypadek, w którym ASM powodował objawy, ale nie powodował obrzęku tylno-przyśrodkowego. Może to być spowodowane proksymalnie położonym brzuścem ASM, a następnie ścięgnistym wprowadzeniem po przyśrodkowej stronie kości piętowej.
1. Wprowadzenie
Accessory soleus muscle (ASM) jest rzadkim, nadliczbowym wariantem anatomicznym, który został po raz pierwszy opisany przez Cruveilhiera w 1843 roku. Jak większość mięśni dodatkowych, są one zwykle bezobjawowe i przypadkowo wykrywane podczas badań radiograficznych. Częstość występowania ASM w populacji waha się od 0,7% do 5,5%. W 15% przypadków występuje obustronnie i jest prawie dwukrotnie częstszy u mężczyzn. ASM najczęściej objawia się jako obrzęk kostki tylno-przyśrodkowej, który może stać się bolesny podczas aktywności fizycznej. W innych przypadkach może występować jako bezbolesny obrzęk, rzadko związany ze stopą koślawą lub deformacją equinus. Ponieważ może naśladować guzy tkanek miękkich, istotne jest, aby odróżnić ten stan od ganglionu, lipoma, hemangioma, synovioma i sarcoma. ASM może również przebiegać z zespołem bólowym, charakteryzującym się bólem i parestezją stawu skokowego i stopy, naśladującym zespół cieśni stępu (TTS). Przedstawiamy dwa przypadki ASM, jeden o typowej prezentacji i protokole leczenia, a drugi o nietypowej prezentacji, która doprowadziła do opóźnienia diagnozy i leczenia. Pacjenci wyrazili zgodę na publikację danych i towarzyszących im obrazów dotyczących tych przypadków.
2. Opis przypadku Pierwszy
Do naszej przychodni zgłosiła się 25-letnia kobieta z bólem i obrzękiem prawej kostki, bez historii urazów. Wcześniejszy wywiad lekarski był bez zmian. Osiem lat temu zauważyła bezbolesny obrzęk kostki tylno-przyśrodkowej. Cztery lata temu zauważyła sporadyczny ból i zwiększony obrzęk kostki podczas i po bieganiu, który ustępował po odpoczynku. Z czasem ból zaczął pojawiać się podczas chodzenia i sporadycznie w nocy, co wybudzało ją ze snu. Punktacja American Orthopaedic Foot & Ankle Society (AOFAS) Ankle-Hindfoot score wynosiła 48, a wizualna skala analogowa (VAS) dla bólu wynosiła 3 podczas spoczynku i 8 podczas ruchu. W badaniu fizykalnym stwierdzono bolesny obrzęk kostki tylno-przyśrodkowej (ryc. 1). Wstawanie na palcach prowokowało ból w prawej kostce. Nie stwierdzono widocznych zmian skórnych. Obserwowano prawidłowy zakres ruchu w stawie skokowym, bez cech niestabilności stawu skokowego lub impingementu. Nie stwierdzono cech upośledzenia funkcji układu nerwowo-naczyniowego, objaw Tinela był ujemny. Na bocznych zdjęciach RTG stwierdzono zatarcie poduszki tłuszczowej Kagera, bez deformacji kostnych i zniekształceń. W badaniu MRI stwierdzono obecność ASM, którego mięśniowa wstawka znajdowała się po przyśrodkowej stronie kości piętowej. W związku z postępem dolegliwości zaplanowano operację. Zabieg przeprowadzono w znieczuleniu rdzeniowym w pozycji leżącej na plecach z użyciem opaski uciskowej. Nacięcie wykonano tuż przyśrodkowo proksymalnie do ścięgna Achillesa i przedłużono w dół do proksymalnej granicy tunelu stępu (Ryc. 2). ASM została zidentyfikowana, tępo przecięta i całkowicie wycięta. Analiza histopatologiczna potwierdziła, że resekowany fragment był mięśniem szkieletowym. Przez pierwsze dwa tygodnie zalecono chodzenie bez obciążenia o dwóch kulach. Następnie zezwolono na noszenie ciężarów, zgodnie z tolerancją, w połączeniu z zalecanymi ćwiczeniami zakresu ruchu stawu skokowego. Stopniowy powrót do codziennej aktywności był dozwolony po dziesięciu tygodniach od operacji. W końcowym badaniu kontrolnym, sześć miesięcy po operacji, pacjentka wykazała znaczną poprawę bez powikłań lub nawrotu objawów i powróciła do poprzedniego poziomu aktywności. Wynik w skali AOFAS Ankle-Hindfoot score wyniósł 90, natomiast VAS dla bólu wyniósł 0 w spoczynku i 2 w ruchu.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(a)
(b)
(c)
(d)
3. Opis przypadku drugiego
Do naszej poradni zgłosiła się 31-letnia kobieta z bólem prawej kostki i parestezją wzdłuż przyśrodkowej strony podeszwowej stopy. W wywiadzie nie odnotowano żadnego urazu. W ciągu ostatnich 8 lat kobieta była regularnie monitorowana przez reumatologa z powodu zespołu Raynauda. Od momentu pojawienia się objawów ze strony stawu skokowego, około rok temu, pacjentka znacznie przytyła z powodu przyjmowanych leków i braku aktywności fizycznej. Początkowo była badana na oddziale ratunkowym w związku z bólem stawu skokowego. Nie ustalono wówczas ostatecznego rozpoznania i pacjentka została skierowana do reumatologa w celu dalszej oceny. Objawy utrzymywały się po początkowym leczeniu zachowawczym z zastosowaniem NLPZ i odpoczynku. Leczono ją wysokimi dawkami kortykosteroidów dożylnych, mimo że wyniki kapilaroskopii były bez zmian, a badania laboratoryjne w kierunku chorób immunologicznych regularne. W związku z utrzymującymi się dolegliwościami bólowymi włączono do leczenia sulfasalazynę, co nie przyniosło efektu. Następnie skierowano pacjentkę na trójfazową tomografię kostną i USG stawu skokowego, które również były bez zmian. Rozpoznano wówczas złożony zespół bólu regionalnego, a do leczenia włączono plastry z lidokainą. W międzyczasie skierowano ją do specjalisty fizykoterapii i zaplanowano fizykoterapię w celu zmniejszenia dolegliwości bólowych. Reumatolog skierował pacjentkę na rezonans magnetyczny stawu skokowego prawego, który został uznany przez specjalistę radiologii układu mięśniowo-szkieletowego za prawidłowy. W związku z utrzymującymi się dolegliwościami skierowano pacjentkę do poradni leczenia bólu oraz na badanie do ortopedy. Do leczenia włączono opioidy i pregabalinę, a pacjentkę skierowano na terapię w komorze hiperbarycznej. Po terapii w komorze hiperbarycznej stwierdzono poprawę czucia w stopie przy utrzymujących się dolegliwościach bólowych stawu skokowego. W międzyczasie pacjentka zgłosiła się do naszej poradni, gdzie ortopeda wykonał zdjęcie radiologiczne prawej kostki, a w prawej kości piętowej zauważono gęsty obszar (ryc. 3). Tomografia komputerowa (CT) prawej kostki wykazała insula compacta () w kości piętowej, bez innych istotnych zmian. W tym momencie doświadczony specjalista od stóp i stawów skokowych przejrzał przypadek. Punktacja w skali AOFAS Ankle-Hindfoot wynosiła 18, podczas gdy VAS dla bólu wynosiła 10 podczas spoczynku i 10 podczas ruchu. Badanie fizykalne wykazało ograniczony zakres ruchu w stawie skokowym z powodu bólu, ale bez oznak niestabilności stawu skokowego lub impingementu. Stanie na palcach nie było możliwe z powodu bólu. Tylno-przyśrodkowa część stawu skokowego była bolesna przy palpacji. Pozytywny objaw Tinela był wywoływany przy wstrząsaniu nerwu piszczelowego proksymalnie do tunelu stępu. To odtworzyło ból tylno-przyśrodkowej kostki, a także wywołało drętwienie i mrowienie wzdłuż przyśrodkowej strony podeszwowej stopy. W badaniu radiologicznym stwierdzono obliterację poduszki tłuszczowej Kagera. Chirurg ortopeda analizując wspomniane wcześniej badanie MRI postawił wstępne rozpoznanie ASM, które następnie zostało potwierdzone przez bardziej doświadczonego specjalistę radiologii układu mięśniowo-szkieletowego. ASM miało długą ścięgnistą wstawkę po przyśrodkowej stronie kości piętowej. Ponieważ istniało duże podejrzenie współistniejącego TTS, pacjent został skierowany na badanie elektromioneurograficzne (EMNG), które potwierdziło diagnozę i zaplanowano zabieg operacyjny. Zabieg wykonano w znieczuleniu rdzeniowym w pozycji leżącej na wznak z zastosowaniem opaski uciskowej. Nacięcie wykonano tuż przyśrodkowo od ścięgna Achillesa proksymalnie i przedłużono w dół do proksymalnej granicy tunelu stępu (Rycina 4). Zidentyfikowano ASM, tępo rozcięto, rozdzielono i całkowicie wycięto. Siatkówka zginaczy została uwolniona w całym swoim przebiegu, a nerw piszczelowy został zmobilizowany poprzez resekcję tkanki włóknistej. Następnie uwolniono powięź powierzchowną na przywodzicielu hallucais, cofnięto mięsień i wykonano całkowite uwolnienie tuneli dla gałęzi przyśrodkowej i bocznej nerwu wraz z usunięciem centralnej przegrody włóknistej. Analiza histopatologiczna potwierdziła, że resekowany preparat był mięśniem szkieletowym. Przez pierwsze dwa tygodnie zalecono chodzenie bez obciążenia o dwóch kulach. Następnie zezwolono na noszenie ciężarów, zgodnie z tolerancją, w połączeniu z zalecanymi ćwiczeniami zakresu ruchu stawu skokowego. Stopniowy powrót do codziennej aktywności był dozwolony po dziesięciu tygodniach od operacji. W końcowym badaniu kontrolnym, sześć miesięcy po operacji, pacjentka wykazała znaczną poprawę bez powikłań lub nawrotu objawów i powróciła do poprzedniego poziomu aktywności. Wynik w skali AOFAS Ankle-Hindfoot score wyniósł 100, natomiast VAS dla bólu wyniósł 0 w spoczynku i 0 w ruchu.
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
4. Dyskusja
Mięśnie pomocnicze stawu skokowego powinny być uwzględnione w diagnostyce różnicowej przewlekłego bólu stawu skokowego. Choć wrodzony, ASM jest zwykle rozpoznawany w drugiej lub trzeciej dekadzie życia, kiedy pojawiają się objawy. W tym okresie masa mięśniowa i aktywność fizyczna wzrasta, co jest szczególnie widoczne u mężczyzn. Istnieje kilka teorii na temat przyczyn bólu u pacjentów z ASM. Według niektórych, powiększenie ASM podczas ćwiczeń jest przyczyną zlokalizowanego zespołu przedziału, który jest łagodzony przez odpoczynek. Inni wskazują na teorię, że podczas ćwiczeń ASM może być niedostatecznie zaopatrywany w krew przez tętnicę piszczelową tylną, co powoduje prawdziwą klaudynację, która ustępuje po odpoczynku. Co więcej, objawy mogą być wynikiem neuropatii uciskowej ze względu na bliskość ASM do nerwu piszczelowego. Podczas gdy w naszym pierwszym przypadku przyczyny objawów można doszukiwać się w dwóch pierwszych teoriach, w drugim przypadku objawy można również wyjaśnić trzecią teorią.
ASM jest zwykle pokryty powięzią i otrzymuje zaopatrzenie nerwowo-naczyniowe od nerwu piszczelowego i tętnicy piszczelowej tylnej. Może pochodzić z kości strzałkowej, linii podeszwowej kości piszczelowej lub przedniej powierzchni mięśnia podeszwowego. Jego wstawka może być zarówno mięśniowa, jak i ścięgnista. Lorentzon i Wirell opisali początkowo cztery wstawki: na dystalnej części ścięgna Achillesa, wstawkę mięśniową lub ścięgnistą na górnej stronie kości piętowej i wstawkę mięśniową na przyśrodkowej stronie kości piętowej. Yu i Resnick opisali później wstawkę ścięgnistą po przyśrodkowej stronie kości piętowej. W pierwszym przypadku stwierdzono mięśniową wstawkę po przyśrodkowej stronie kości piętowej, w drugim – ścięgnistą wstawkę w tym samym miejscu. U drugiego pacjenta nie stwierdzono obrzęku tylno-przyśrodkowego stawu skokowego, co może być spowodowane bardziej proksymalnie położonym brzuścem ASM. Według naszej najlepszej wiedzy jest to pierwszy opisany przypadek, w którym ASM powodował objawy, ale nie występował obrzęk tylno-przyśrodkowy.
Kinoshita i wsp. zaobserwowali, że TTS wywołany uciskiem ASM, chociaż uważany za niezwykły, był obecny w 4,1% przypadków w ich badaniu. Jednak rosnąca liczba ostatnich opisów przypadków wskazujących na anatomię dodatkową jako etiologię ucisku w tunelu stępu sugeruje, że może to nie być tak rzadkie, jak sądzono. Neary i wsp. uważają, że jest to spowodowane coraz częstszym stosowaniem MRI stawu skokowego w rutynowej diagnostyce i zwiększonym nadzorem nad mięśniami akcesoryjnymi w tym regionie. Doda i wsp. stwierdzają, że kluczem do rozpoznania ASM jest zarejestrowanie sygnału MRI, który jest typowy dla dobrze uwięzionego mięśnia szkieletowego położonego w nietypowej lokalizacji anatomicznej.
Diagnostyka obrazowa zwykle zaczyna się od zwykłych zdjęć radiologicznych, na których można zaobserwować zatarcie opuszki tłuszczowej Kagera. Jak podają Kendi i wsp. nie jest to objaw patognomoniczny, ale może być wysoce sugestywny dla rozpoznania ASM. Ponadto USG i TK mogą być przydatne w ocenie, ale ostateczne rozpoznanie może postawić dopiero badanie MRI. Nasz drugi przypadek uświadamia, jak ważne jest posiadanie wysokiego stopnia podejrzenia obecności mięśnia dodatkowego podczas interpretacji wyników MRI jako części badań diagnostycznych.
Silność objawów determinuje metodę leczenia. Jeśli pacjent jest bezobjawowy, dalsze leczenie nie jest konieczne. Jeśli jednak pacjent skarży się na ból, można zastosować leczenie zachowawcze, takie jak modyfikacja aktywności, fizykoterapia i stosowanie leków z grupy NLPZ. Ponadto, zastosowanie toksyny botulinowej typu A w ASM zostało opisane jako skuteczna metoda leczenia mająca na celu zmniejszenie masy i napięcia mięśniowego. Jednakże, w niektórych przypadkach, terapia ta okazała się łagodzić objawy na krótszy okres, być może nie jest wystarczająca w długoterminowym zarządzaniu. Dlatego też należy rozważyć leczenie chirurgiczne. Opisywano podwiązanie tętnicy irygacyjnej, uwolnienie ścięgna, fasciotomię oraz częściową i całkowitą resekcję. Dotychczas opisano tylko jeden przypadek podwiązania tętnicy doprowadzającej w przypadku ASM, co spowodowało zanik mięśnia. Również jeden przypadek minimalnie inwazyjnej chirurgicznej resekcji ścięgna ASM został przeprowadzony u sportowca, gdzie pożądany był szybki powrót do aktywności. Technika ta może jednak prowadzić do nawrotu objawów. Reddy i McCollum twierdzą, że badania wykazały, że fasciotomia i resekcja są równie skuteczne. Co więcej, proponują fasciotomię dla pacjentów z małym ASM i niskim poziomem aktywności, podczas gdy dla tych z dużym ASM i wysokim poziomem aktywności proponują resekcję. Z drugiej strony, Kouvalchouk i wsp. badali 21 przypadków ASM i sugerują, że jeśli konieczne jest leczenie chirurgiczne, preferowana jest całkowita resekcja zamiast fasciotomii. Podobnie Rossi i wsp. przedkładają resekcję nad fasciotomię, ponieważ nawet po fasciotomii mięsień o dużej objętości może powodować ucisk na struktury nerwowo-naczyniowe. Dlatego zdecydowaliśmy się na całkowite wycięcie ASM w obu naszych przypadkach. Ponieważ w drugim przypadku również wystąpił TTS, konieczne było odpowiednie postępowanie. Kinoshita i wsp. opisali przypadek z TTS spowodowanym przez ASM, u którego wykonali całkowitą dekompresję nerwu piszczelowego połączoną z resekcją ASM. Neary i wsp. przedstawili przypadek, w którym pacjent miał oporne objawy spowodowane uciskiem nerwu piszczelowego. U tego pacjenta zidentyfikowano i całkowicie wycięto zarówno flexor digitorum accessories longus, jak i ASM, a następnie wykonano dekompresję nerwu piszczelowego. Z powodu ciężkich objawów spowodowanych przez TTS, zdecydowaliśmy się włączyć zwykłą metodę, którą stosujemy do dekompresji tunelu stępu u drugiego pacjenta.
Podsumowując, ASM powinien być włączony do diagnostyki różnicowej, kiedy pacjent przedstawia się z bólem tylno-przyśrodkowej kostki, nawet jeśli początkowo nie obserwuje się obrzęku. Niezwykle istotne jest rozpoznanie ASM w badaniu MRI, co może zapobiec rozwojowi przewlekłego zespołu bólowego. Zalecamy również całkowitą resekcję ASM u wszystkich objawowych pacjentów, w połączeniu z dekompresją tunelu stępu u pacjentów, u których występują objawy typowe dla TTS.
Konflikt interesów
Autorzy deklarują, że nie ma konfliktu interesów w związku z publikacją tego artykułu.