Accurate placement of a pelvic binder improves reduction of unstable fractures of the pelvic ring

Złamania miednicy stanowią potencjalne zagrożenie życia, wymagające szybkiej opieki przedszpitalnej i dokładnej oceny w nagłych wypadkach. Pacjenci mogą wymagać znacznej resuscytacji, a następnie interwencji chirurgicznej.1 Mechanizm urazu często wiąże się z urazem wysokoenergetycznym, takim jak wypadek samochodowy, upadek z wysokości lub, ostatnio, eksplozja.2,3 Śmiertelność w wyniku tych urazów pozostaje znaczna i wynosi prawie 10%,1,4 pomimo postępów w resuscytacji, chirurgii naprawczej i intensywnej terapii. Chociaż przyczyna zgonu może być wynikiem urazów kilku układów, krwotok pozostaje kluczowym odwracalnym czynnikiem przyczyniającym się do śmiertelności u tych chorych.4

Kontrola krwawienia po złamaniu miednicy stanowi wyzwanie ze względu na wiele potencjalnych źródeł krwawienia. Przedkrzyżowy kompleks żylny, naczynia biodrowe i ich odgałęzienia, tkanki miękkie i złamana kość trzonowa mogą przyczynić się do utraty krwi. Jednakże anatomiczna lokalizacja tych źródeł często oznacza, że są one trudne do podejścia i kontroli.5 Specjalnie zaprojektowane obwodowe wiązania miednicy zostały opracowane przez kilku producentów, aby umożliwić szybkie zamknięcie pierścienia miednicy w niestabilnych złamaniach. Mają one szczególną wartość w opiece przedszpitalnej ze względu na ich mocną konstrukcję, łatwość zastosowania i możliwość zaciśnięcia do znanego napięcia.6 Ich użycie jest popierane przez wytyczne Advanced Trauma Life Support (ATLS), szczególnie w postępowaniu ratunkowym w przypadku złamań otwartych.7 W doniesieniach klinicznych wykazano, że opaski miednicowe poprawiają czynność układu sercowo-naczyniowego, zmniejszają zapotrzebowanie na transfuzję i zmniejszają ryzyko kolejnych powikłań płucnych u wstrząśniętego pacjenta z niestabilnym złamaniem miednicy.6,8

Pomimo dowodów przemawiających za korzyściami wynikającymi ze stosowania opasek miednicowych, istnieje niewiele informacji na temat dokładności ich stosowania lub ich zdolności do redukcji złamania. W jednym z badań na zwłokami zasugerowano, że najlepszą metodą osiągnięcia dokładnej redukcji diastazy symphysealnej jest zastosowanie łącznika miednicowego na poziomie trochanterów większych.9 Jednak według naszej wiedzy nie było żadnych doniesień klinicznych oceniających wiarygodność tych biomechanicznych dowodów. Celem tego retrospektywnego badania była ocena dokładności umieszczenia spoiwa miednicowego oraz ustalenie, czy obwodowy ucisk na poziomie trochanterów większych jest najlepszą metodą uzyskania redukcji diastasis symphyseal.

Pacjenci i metody

Dokładność umieszczenia spoiwa miednicowego

Zgodę na przeprowadzenie tego badania otrzymano z brytyjskiego Królewskiego Centrum Medycyny Obronnej. Do badania włączono wszystkich pacjentów, którzy zgłosili się do brytyjskiego wojskowego szpitala polowego w Afganistanie i przeżyli, aby poddać się radiografii miednicy. Przypadki zidentyfikowano na podstawie retrospektywnego przeglądu wszystkich cyfrowych radiogramów miednicy wykonanych w tym szpitalu między styczniem 2008 a lipcem 2010 roku. Analizowaliśmy każde zdjęcie radiologiczne miednicy, na którym wyraźnie widoczna była klamra zawiesia SAM Pelvic Sling (SAM Medical Products, Wilsonville, Oregon). Klamrę można łatwo zidentyfikować dzięki dwóm metalowym sprężynom w ramach systemu „Autostop”, który został zaprojektowany tak, aby umożliwić użytkownikowi pomiar prawidłowej siły potrzebnej do zmniejszenia diastazy symphysealnej (ryc. 1).

Położenie klamry oceniano na zwykłych radiogramach przy użyciu cyfrowego systemu archiwizacji i komunikacji obrazów (PACS). Jego poziom anatomiczny oceniano kreśląc dwie linie poprzeczne pomiędzy górnymi granicami obu trochanterów większych i dolnymi granicami obu trochanterów mniejszych. Uznawano, że spoiwo znajduje się na poziomie troczków, jeśli więcej niż połowa każdej ze sprężyn w jego klamrze leżała pomiędzy tymi dwiema liniami (ryc. 1). Pacjentów podzielono na trzy grupy, wysoką, trochanteryczną i niską, w zależności od tego, czy sprężyny klamry znajdowały się powyżej, w obrębie lub poniżej obszaru pomiędzy dwiema liniami poprzecznymi.

Położenie spoiwa miednicy i redukcja diastasis

Chirurg ortopeda (TJB) i starszy konsultant radiolog (IG) dokonali przeglądu zwykłych zdjęć radiologicznych każdego pacjenta i późniejszych obrazów tomografii komputerowej od początkowej resuscytacji, zarówno podczas operacji, jak i po operacji. Złamania pierścienia miednicy zostały zidentyfikowane i sklasyfikowane, przy użyciu wszystkich dostępnych badań obrazowych, zgodnie z kompleksowym systemem AO/OTA.10 Redukcja diastazy symphysealnej została zmierzona u pacjentów z otwartym książkowym wzorcem urazu, który składa się z istotnego uszkodzenia spojenia łonowego i zaburzenia tylnego łuku miednicy (AO/OTA 61-B/C).10 Pomiary diastazy zostały pobrane z prostych zdjęć radiologicznych wykonanych podczas początkowej resuscytacji urazowej z założonym spoiwem miednicy. Jednak znaczne przerwanie spojenia łonowego było czasami rozpoznawane dopiero w późniejszych badaniach obrazowych, kiedy zdjęto lub wymieniono spoiwo. Redukcja została zmierzona jako średnia z dwóch wartości, z których każda została przyjęta jako przerwa między odpowiadającymi sobie górnymi i dolnymi brzegami kości łonowej w miejscu ich połączenia ze spojeniem łonowym.

Analiza statystyczna

Normalny rozkład pomiarów szczeliny diastasis weryfikowano za pomocą testu Kołmogorowa-Smirnowa. Średnie zmniejszenie szczeliny diastasis porównywano między grupą trochanteryczną a grupą wysoką, stosując test t-Studenta z dwoma ogonami, przy poziomie istotności p < 0,05. Dwuczynnikowe porównanie było właściwe, ponieważ w grupie niskiej nie było urazów otwartych. Analiza mocy post-hoc dla pomiaru szczeliny diastasis wykazała, że próba o wielkości 17 pomiarów miała moc 97% do wykrycia obserwowanej różnicy między obiema grupami (α < 0,05). Analizę statystyczną przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS wersja 18.0 (SPSS Inc., Chicago, Illinois).

Wyniki

Dokładność pozycjonowania spoiwa miednicy

W okresie objętym badaniem zidentyfikowaliśmy 172 pacjentów ze standardowym zwykłym zdjęciem radiologicznym miednicy i wyraźnie widocznymi sprężynami klamry spoiwa miednicy. Pięć przypadków zostało wykluczonych, ponieważ radiogramy były nieodpowiednie. U 83 (50%) pacjentów (Tabela I) spoiwo było ustawione na poziomie troczków (Tabela II). Umieszczenie spoiwa powyżej trochanterów większych (grupa wysoka) było najczęstszym miejscem niedokładnej aplikacji i wystąpiło u 65 pacjentów (39%).

Wiązadło miednicy. położenie i redukcja diastazy symphysealnej

Radiologiczne dowody istotnego złamania miednicy i zespolenia miednicy stwierdzono u 45 pacjentów (27%). Częstość występowania i schemat różnych typów złamań miednicy, panewki i złamań zespolonych są wymienione w tabeli II. Spośród tych pacjentów wyodrębniono podgrupę 17, którzy doznali urazu otwartego (AO/OTA 61-B/C). Średnia szczelina w diastazie symphysis była 2,8 razy większa (średnia różnica 22 mm) w grupie wysokiej (n = 6) niż w grupie trochanterycznej (n = 11) (p < 0,01) (Ryc. 2). Zmienność redukcji diastasis była mniejsza w grupie trochanterycznej niż w grupie wysokiej (ryc. 2). Rycina 3 jest przykładem dwóch radiogramów tego samego pacjenta ilustrujących, że redukcja diastasis jest wyraźnie lepsza, gdy spoiwo miednicy jest umieszczone na poziomie troczków, a nie w pozycji wysokiej.

Dyskusja

Złamania miednicy są trudne do opanowania, ponieważ często są spowodowane urazem o wysokiej energii i wiążą się z poważnymi obrażeniami.energii i wiążą się z poważnymi urazami innych narządów.4,11 Wczesna stabilizacja złamania u pacjenta z upośledzoną hemodynamiką poprawia przeżywalność i stała się jednym z fundamentów kontroli uszkodzeń w postępowaniu z tymi pacjentami.12,13 Strategie mające na celu zapewnienie wczesnej stabilizacji obejmują improwizowane obwodowe prześcieradła, zaciski miednicowe, fiksację zewnętrzną, śruby iliosacralne i wczesną ostateczną fiksację.11,14-16 Wiele z tych technik ma jednak istotne wady, takie jak konieczność posiadania specjalistycznych umiejętności, powikłania związane z nieprawidłowo umieszczonymi śrubami, ograniczony dostęp do innych procedur interwencyjnych lub niepewność co do napięcia potrzebnego do redukcji diastasis.

Zaprojektowane na zamówienie obwodowe opaski miednicowe mogą być stosowane przy minimalnym przeszkoleniu i umożliwiają szybką stabilizację miednicy w miejscu urazu lub na oddziale ratunkowym. Ich zastosowanie jest poparte ostatnimi doniesieniami, które opisują poprawę hemodynamiczną po zamknięciu diastazy u pacjentów z niestabilnym złamaniem miednicy.8,17 Jedno z wcześniejszych badań biomechanicznych na kadawerach wykazało, że łączniki miednicowe umieszczone na poziomie troczków większych wymagały mniejszego napięcia w celu redukcji diastazy spojenia miednicznego niż w przypadku umieszczenia ich w innych pozycjach i można było osiągnąć prawie anatomiczną redukcję.9 Pomimo oczywistych korzyści wynikających z umieszczenia spoiwa miednicowego na poziomie trochanterów większych, wyniki przedstawione w tabeli I pokazują, że w praktyce klinicznej powszechne jest umieszczanie spoiw powyżej tego poziomu. Nasze wyniki odzwierciedlają praktykę dużej wielonarodowej grupy doświadczonych ratowników medycznych, pielęgniarek i lekarzy. Jest zatem wysoce prawdopodobne, że wyniki te odnoszą się również do wszystkich cywilnych klinicystów, którzy zajmują się urazami miednicy.

Wpływ pozycji spoiwa miednicowego na zmniejszenie diastasis spojenia łonowego w praktyce klinicznej nie został wcześniej opisany. Nasze wyniki wskazują, że średnia szczelina rezydualna w diastazie była 2,8 razy większa w grupie wysokiej niż gdy spoiwo było umieszczone na poziomie troczków (średnia różnica 22 mm). Stosunkowo szerokie przedziały ufności dla szczeliny diastasis w grupie wysokiej świadczą o dużej szczelinie resztkowej u niektórych z tych pacjentów. W związku z tym dokładne umieszczenie łączników na poziomie troczników większych jest bardzo ważne i może wspomagać resuscytację krążeniową i powrót do zdrowia. Niewystarczającej redukcji diastazy można zaradzić, sprawdzając, czy spoiwo miednicy znajduje się na właściwym poziomie, zamiast zwiększać ryzyko martwicy skóry przez dalsze zaciskanie.6 Biomechaniczne zalety umieszczenia spoiwa na poziomie troczków można również wyjaśnić, biorąc pod uwagę geometrię miednicy. Siły ściskające i moment zginający wymagane do zmniejszenia diastasis są stosunkowo niskie, gdy są przenoszone przez bliższą kość udową, ponieważ pomiędzy spoiwem a trochanterem znajduje się niewiele tkanki miękkiej, a panewka jest stosunkowo przednią strukturą w miednicy. Umieszczenie spoiwa w pozycji wysokiej jest wadą, ponieważ powoduje to zastosowanie sił ściskających do mięśni pośladkowych i tylnej części miednicy, co znacznie zmniejsza przenoszoną siłę i moment zginający dostępny do zamknięcia diastasis.

Umieszczenie spoiwa miednicy w wysokiej pozycji może wynikać ze sposobu, w jaki jest ono stosowane lub z trudności w identyfikacji trochanterów większych jako anatomicznego punktu orientacyjnego. Wyzwania te mogą być spotęgowane na poboczu drogi lub w warunkach bojowych, kiedy lekarz może mieć do czynienia z trudnym wydobyciem i reanimacją lub wieloma warstwami odzieży. W związku z tym ważne jest, aby wszyscy ćwiczący zostali przeszkoleni w zakresie stosowania temblaka miednicowego SAM poprzez umieszczenie go pod górnymi kończynami dolnymi i wsunięcie do poziomu troczników, zgodnie z zaleceniami producenta. Z naszego doświadczenia wynika, że alternatywne techniki, w których wiązanie jest umieszczane pod kręgosłupem lędźwiowym i przesuwane w kierunku dolnym, częściej prowadzą do uzyskania wysokiej pozycji. Co więcej, wiarygodne i łatwe techniki lokalizowania odpowiednich punktów orientacyjnych dla prawidłowego umieszczenia spoiwa miednicznego muszą być nauczane na kursach szkoleniowych w zakresie opieki urazowej.

Wartość tego badania jest nieco ograniczona, ponieważ jest to badanie radiologiczne, które nie zawiera danych dotyczących wpływu zmniejszenia diastazy na kontrolę krwawienia. Wiadomo jednak, że zmniejszenie diastazy zwiększa stabilność miednicy i sprzyja poprawie hemodynamicznej.8,9 Stabilność złamania miednicy jest również ważna, ponieważ zmniejsza ból i sprzyja tworzeniu się skrzepu zależnego od płytek krwi.18 Inne istotne ograniczenia tego badania obejmują nietypowe środowisko kliniczne, retrospektywną identyfikację pacjentów na podstawie zwykłych zdjęć radiologicznych i ocenę tylko jednego producenta spoiwa miednicy. Ciężkość złamań w grupach jest również trudna do porównania, ponieważ rzadko dostępne były zdjęcia radiologiczne, na podstawie których można było dokonać pomiaru przemieszczenia spojenia przed założeniem spoiwa. Można oczekiwać niewielkiego błędu w pomiarze szczeliny z powodu pewnego powiększenia, ale jest to prawdopodobnie nieistotne, ponieważ spojenie łonowe znajduje się blisko środka pola, a radiogramy zostały wykonane ze stałej odległości nad pacjentem na wózku oddziału ratunkowego o standardowej wysokości. Mała wielkość próby użyta do oceny zmniejszenia diastazy może wiązać się z ryzykiem błędu typu II, ale wielkość różnicy między grupami i obliczenie mocy świadczą o tym, że ryzyko to jest nieistotne.

Badanie to dostarcza pierwszych klinicznych dowodów na to, że umieszczenie spoiwa miednicowego na poziomie trochanterów większych pozwala uzyskać najlepszą redukcję diastasis symphyseal w niestabilnym złamaniu pierścienia miednicy. Zastosowanie wiązania powyżej troczków większych jest powszechne i wiąże się z nieodpowiednią redukcją złamania: może to opóźnić powrót do zdrowia układu krążenia u tych ciężko rannych ofiar. Zastosowanie temblaka miednicowego SAM przy użyciu techniki zalecanej przez producenta i sprawdzenie pozycji względem anatomicznych punktów orientacyjnych pomoże zapewnić właściwe wczesne postępowanie. Mimo że badanie przeprowadzono w środowisku wojskowym na ofiarach z obrażeniami balistycznymi i z użyciem wiązania miednicowego jednego producenta, wyniki te są bardzo istotne dla cywilnej praktyki urazowej i innych rodzajów wiązań miednicowych.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem tego artykułu.

.